伤口评估及处理.ppt
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伤口定义及分类•伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损•复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口 2 皮肤结构皮肤结构 伤口处理一般模式12 September 2024一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院--社区--家庭联合 伤口MDT小组（multidisciplinary team ）• 由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求• 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组• 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量12 September 2024 伤口MDT小组 （多学科协作诊疗）12 September 2024心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科 各类伤口12 September 2024 712 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care伤口评估的目的 伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。
客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要 临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本 临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性 伤口定义及分类•伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损•复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口 12 September 2024 按伤口性质分类时间时间•急性急性•慢性慢性解剖深度解剖深度•浅伤浅伤 半层伤半层伤 全层伤全层伤受伤原因受伤原因•机械性或创伤性机械性或创伤性 热损伤热损伤 化学化学 性损伤性损伤 溃疡性溃疡性 放射性损伤放射性损伤颜色颜色•红红 黄黄 黑黑 混合混合 1112 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care根据伤口修复时间分类根据伤口修复时间分类è急性伤口性伤口M手术后切口M烧伤M供皮区M皮肤擦伤è慢性伤口M压疮M下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡M糖尿病足溃疡M其他难以愈合的伤口 1212 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care分类根据伤口的颜色1 1、黑色期、黑色期2 2、黄色期、黄色期3 3、、红色期色期4 4、粉色期、粉色期 1312 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care黑色伤口黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无 1412 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care黄色伤口黄色伤口有腐肉、渗出液或感染 1512 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care红色伤口红色伤口（（Red））健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中 1612 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care•有粉红色的上皮化组织；•新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。
粉色伤口（粉色伤口（Pink）） 1712 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 伤口愈合过程伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型 APRIL18伤口处理的步骤伤口处理的步骤伤口评估伤口评估全身性全身性/ /局部性局部性确定确定伤口需求伤口需求选择选择合适产品和治疗方案合适产品和治疗方案辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育12345 1912 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care第一步：伤口评估•全身性评估•判断影响伤口愈合的全身因素•局部性评估•确定伤口分期、特点 2012 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care全身性评估全身性评估î年龄î潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身免疫性疾病M恶性疾病î血液循环系统功能î营养状况î肥胖î感觉性或者运动性障碍性疾病î心理状态î全身用药情况 2112 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care局部性评估局部性评估î创面的类型以及其所处的愈合阶段î创面的大小、深度以及组织丢失量的估计î创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线î局部感染体征î创面的解剖部位 2212 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 2312 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 2412 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care伤口测量头头脚脚 2512 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care使用测量工具或参照物伤口尺伤口尺 棉签棉签 换药器械换药器械 2612 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 伤口渗出液伤口渗出液渗出液性状（质）渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性稀薄稀薄：：白色、淡黄色白色、淡黄色- -清亮、淡红色清亮、淡红色粘稠粘稠：：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等 2712 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 伤口渗出液渗出液（量）渗出液（量）少量少量——伤口表面湿润，伤口表面湿润，5ml/24h5ml/24h，沾湿敷料，沾湿敷料<25%<25%中量中量——5-10ml/24h5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料25%-75%25%-75%大量大量—— >10ml/24h>10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料75%-100%75%-100% 表格浏览表格浏览 表格浏览类别 日期 全身评估体温℃ 脉搏（次/分） 血压mmhg 血糖mmol/L 血红蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部评估伤口大小cm 性质 创面 渗液、气味 潜行 窦道、瘘管 伤口边缘 周围皮肤 疼痛评分 处理局部清创 清洗液 内层敷料 外层敷料 固定 其他 健康教育 签名 第五生命体征——疼痛12 September 2024 典型压疮病例 病历资料•一般资料•患者：李某 性别：女 年龄：57岁•身高： 165 体重：65 KG BMI：•代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余•既往史：2016.05脑出血，行•伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁•社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差•已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作） 专科资料•专科检查：•骶尾部压疮（不可分期）•Braden评分：8分（极高危）•周围皮肤：浸渍、水肿•BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4℃ 辅助检查•血常血常规规：•红细红细胞胞计计数（数（RBC）：）：3.75×1012/L•血血红红蛋白蛋白(HGB) ：： 90g/L•红细红细胞胞压积压积(HCT) ：： 31.1%•血小板血小板计计数（数（PLT）：）： 329×10 9/L•白白细细胞胞计计数（数（WBC）：）：9.50×10 9/L•中性粒中性粒细细胞：胞：(NEUT) ：： 70.3% 治疗计划 治疗计划治疗计划l（（1）：伤口床准备）：伤口床准备l（（2）：）： 清创，经常、持续、循环进行清创，经常、持续、循环进行l（（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患l（（4）：管理渗液，维持湿度平衡）：管理渗液，维持湿度平衡l（（5）：促进、保护肉芽及上皮生长）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗局部治疗 是治疗计划（（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（（2）：）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（（3）：）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食营养支持：高蛋白、高维生素饮食（（4）：指导功能锻炼防止血栓）：指导功能锻炼防止血栓（（1）家属陪伴，以使获得安全感。
家属陪伴，以使获得安全感2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合健康教育健康教育心理支持心理支持 u 大小：大小：9.0cm×10.0cm×1.0cmu 基底：基底：75%黑色，黑色，25%黄色黄色u 渗液：渗液：大量，脓大量，脓性，粪臭味性，粪臭味u 伤口边缘：伤口边缘：坏死组织坏死组织u 周围皮肤：周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、浸渍、水肿、皮温增高皮温增高 u 疼痛评分：疼痛评分： 0分（分（FPS-R））首次伤口评估 首次治疗 Ø过氧化氢、生理盐水清过氧化氢、生理盐水清洗伤口洗伤口Ø聚维酮碘消毒聚维酮碘消毒Ø外科清创外科清创Ø藻酸银及油纱贴敷藻酸银及油纱贴敷Ø无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖 吸收贴外敷吸收贴外敷 满屋的恶臭 理解了“病魔”之魔的含义 儿子媳妇回来住了 负压治疗、尝试PRP 节约成本 自制负压 各阶段治疗措施与病魔作斗争 一帆风顺 难！ 给治疗师的礼物 4712 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareTIME 原则T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘11（By 2002 WCET meeting） 4812 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareT = Tissue Management 软组织的处理•评估非存活组织和伤口特性评估非存活组织和伤口特性•伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则方法方法:• 外科清创或锐利刀片• 保守的外科清创• 酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解• 自溶清创——使用水合或保湿敷料• 机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗• 化学性清创——含碘产品• 生物/寄生虫清创——虫卵治疗 4912 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加细菌数量的增加=临床感染体征的增加临床感染体征的增加细菌数量细菌数量污染污染污染污染/ / / /定植定植定植定植严重定植严重定植严重定植严重定植/ / / /局局局局部感染部感染部感染部感染感染感染感染感染 5012 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:• •污染污染污染污染——伤口内存在着非复制的细伤口内存在着非复制的细 菌，但不影响伤口愈合菌，但不影响伤口愈合 • •定植定植定植定植——存在可复制的微生物，但存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应没有引起宿主的反应 污染污染污染污染/ / / /定植定植定植定植 5112 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制• •严重定植严重定植严重定植严重定植——伤口内细菌负荷增长，伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。
愈合过程受影响软组织特性软组织特性:•愈合停止•渗出增加•灰白或深红色肉芽组织•肉芽脆弱，接触就会出血•肉芽过度增生•组织坍塌•创缘由锐利变钝 5212 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care传统伤口处理方法及弊病方法：方法：•保持开放伤口，促进伤口结痂•伤口干燥弊病：弊病：•伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行•生物活性物质丢失，愈合速度缓慢•患者疼痛•敷料与创面粘连， 更换敷料时再次性机械损伤M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡 5312 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care传统伤口治疗——干性愈合环境 5412 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care 5512 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合概念伤口愈合概念-湿性愈合湿性愈合 1962年年Winter在《在《Nature》》杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。
水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，口的愈合水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；故能加速伤口的愈合； 1963年年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论 5612 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合概念伤口愈合概念-湿性愈合湿性愈合 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等等3人首次发人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加 5712 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareJ 有利于坏死组织的溶解þ 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶þ 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换þ 免疫细胞趋化因子，加速清创J 维持创面局部微环境的低氧状态J 有利于细胞的增殖分化和移行þ 维持细胞和酶的活性þ 细胞的快速移行J 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 þ 刺激成纤维细胞增生þ 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂湿性伤口愈合理论 5812 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareM = Moisture Balance 湿润平衡 •慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；•处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料适合的敷料16 5912 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题•伤口浸渍伤口浸渍•敷料渗漏敷料渗漏•损害周围正常皮肤损害周围正常皮肤 6012 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareE = Edge of wound 伤口边缘•伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。
伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂•肉芽过度增生肉芽过度增生——也会影响上皮化需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）也会影响上皮化需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）•变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡17 APRIL6112 九月 2024Coloplast Academy----Wound CareWound-bed Preparation – 伤口床准备伤口床准备“伤口床伤口床”准备准备伤口床伤口床准备完成准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理软组织处理I抗感染处理抗感染处理M渗液的管理渗液的管理E创缘的处理创缘的处理 12 September 2024创面负压封闭治疗(NPWT) 12 September 2024富血小板血浆（ PRP） 6412 九月 2024Coloplast Academy----Wound Care第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育12345 让健康教育 了然于心、落到实处 •作为宣教者，你，必需专业12 September 2024爱心精心专心 达成目标•有所专长，有自信 ，让更优秀！12 September 2024伤口愈合患者满意A行业领先成为指导者B专科护士自我价值实现C 伤口护士培训计划12 September 2024 伤口基础知识Lorem ipsum dolor 压疮指南解读及社区压疮处理 动静脉溃疡识别、早期处理及宣教 急性伤口处理原则与技巧 糖尿病足早期处理及防范措施宣教伤口护士职业生涯规划 门诊住院衔接配合外院缝合后14天拆线伤口未愈探查开放伤口清创冲洗消毒水凝胶涂抹藻酸银覆盖适度拉合吸水垫外层敷料入院治疗二期缝合门诊拆线 下肢静脉溃疡 下肢静脉曲张合并挫裂伤 挫伤缝合术后不愈 收集病例，引发讨论挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？如何止血？如何把握疏密？如何沟通能更好让患者及家属理解、配合？如何正确运用TIME原则？ 犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病） 剖腹产术后伤口不愈 脾切除术后伤口不愈 骨折内固定术后 大腿根部溃疡合并感染（糖尿病） 右足缝合后感染（糖尿病） 反复发作的糖尿病溃疡 伤口拉合技术在门诊的应用 简易负压在感染伤口的应用 争取最佳愈合效果 幼儿外踝外伤 APRIL烧伤新旧疗法对比———小科研 院内会诊 ZXQ 双下肢暖宝烧伤（糖尿病） zxx 30年前烤电后损伤目前治疗中 脑梗、股骨骨折术后卧床•目前治疗中 缠绵30年的“伤” 我国创面治疗现状与将来发展预测我国创面治疗现状与将来发展预测 过去和现状未来发展是一种并发症是一种并发症散在于多个科室散在于多个科室医师为主导医师为主导治疗手段单一治疗手段单一缺乏伤口专科护士缺乏伤口专科护士单一学科单一学科缺乏规范和指南缺乏规范和指南限于医院和门诊治疗限于医院和门诊治疗是一种复杂疾病是一种复杂疾病集中于创面治疗中心集中于创面治疗中心医护一体联合医护一体联合治疗手段多样化治疗手段多样化专业的伤口治疗师专业的伤口治疗师多学科协作多学科协作以规范和指南为指导以规范和指南为指导医院、门诊、社区、家庭医院、门诊、社区、家庭作为一个对症治疗手段是一个大的产业联合体 伤口治疗近十年发展• 创面治疗模式 •谢谢聆听！ 。
