第十一章-危重症患者系统功能监测及护理.ppt

第十一章第十一章- -危重症患者系危重症患者系统功能功能监测及及护理理教学目标：教学目标：教学目标：教学目标： 1.1.掌握各系统功能监测的方法、指标值掌握各系统功能监测的方法、指标值 的临床意义与护理监测重点的临床意义与护理监测重点2.2.熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消 化、内分泌系统功能监测的目的与临化、内分泌系统功能监测的目的与临 床意义3.3.了解各系统功能监测的的基本原理及监了解各系统功能监测的的基本原理及监 测配合要点测配合要点4.4.具有运用系统功能监测指标综合分析评估具有运用系统功能监测指标综合分析评估 患者的脏器功能的能力患者的脏器功能的能力 第第一一节节 心血管系统心血管系统功能监测功能监测 心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要依据。

心血管系统功能监测一般可分为无创血流动依据心血管系统功能监测一般可分为无创血流动力学监测和有创血流动力学监测两类本章监测重力学监测和有创血流动力学监测两类本章监测重点有创血流动力学监测点有创血流动力学监测创伤性和无创伤性监测创伤性和无创伤性监测v创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，与体内血管或器官直接接触与体内血管或器官直接接触v无创伤性监测则不需进入体内，间接或直无创伤性监测则不需进入体内，间接或直接从体表测出接从体表测出血流动力学监测分类血流动力学监测分类v创伤性监测创伤性监测1. 动脉压动脉压2. 中心静脉压中心静脉压3. 肺动脉压肺动脉压v无创伤性监测无创伤性监测1. 心电图及心率心电图及心率2. 血压间接测定血压间接测定3. 呼吸功能监测呼吸功能监测4. 氧饱和度氧饱和度 SpO25. 尿量监测尿量监测6. 体温监测体温监测7.超声心动描记及多超声心动描记及多 普勒超声血流测定普勒超声血流测定你能识别如下心律失常么？你能识别如下心律失常么？（一）心电监护及心率监测（一）心电监护及心率监测心电信号通过导联线上的电极获取。

心电信号通过导联线上的电极获取 心电监护分类：心电监护分类：（（1 1）床边与中心心电监护仪床边与中心心电监护仪 （（2 2）遥控心电监护仪遥控心电监护仪 心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏搏心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏搏动而获得数据，监护仪屏幕上显示的心率数值正常动而获得数据，监护仪屏幕上显示的心率数值正常成人安静时心律率在成人安静时心律率在60～～100次次/分，随着年龄的增长分，随着年龄的增长而变化 心率监测的意义心率监测的意义（二）（二）心电图监测心电图监测v12导联或导联或18导联心电图导联心电图v动态心电图动态心电图v心电示波监测心电示波监测（三）血压监测（三）血压监测 血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循环系统功能的重要指标成人安静时血是衡量循环系统功能的重要指标成人安静时血压的正常值压的正常值90～～120/60～～90mmHg，白天的血压，白天的血压比比夜间夜间要高。

要高血压监测仪器的种类血压监测仪器的种类无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP) 无创袖带血压计测定血压是临床无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法上最常见的检查方法无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP)监测收缩压、舒张压、平均动脉压：监测收缩压、舒张压、平均动脉压：v平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整个心动周期的灌注压个心动周期的灌注压v心动周期的心动周期的1/3 时间是收缩，而时间是收缩，而2/3是舒张v平均压平均压=(舒张压舒张压DBP x 2 + 收缩压收缩压SBP)/3v心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压60mmHg影响血压的因素影响血压的因素心排血量心排血量循环血容量循环血容量周围血管阻力周围血管阻力血管壁弹性血管壁弹性血液粘滞度血液粘滞度无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP)v无无创创血血压压袖袖带带的的大大小小，，影影响响血血压压测测定定的的准准确确性性，，最最合合适适的的大大小小应应该该是是肢肢体体半半周周的的40%(肢肢体体直直径径的的20%)。

（四）心排出量监测（四）心排出量监测 指一侧心室每分钟射出的血液总量指一侧心室每分钟射出的血液总量CO是是反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义正常人左右补液与药物治疗均具有重要意义正常人左右心室的射血量基本相等心室的射血量基本相等包括包括胸腔生物抗阻法胸腔生物抗阻法与与多普勒心排出量监测多普勒心排出量监测两种方法两种方法二、有创血流动力学监测二、有创血流动力学监测动脉血压监测动脉血压监测中心静脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测（一）动脉血压监测（一）动脉血压监测 动动脉脉压压监监测测是是将将测测血血压压装装置置直直接接插插入入动动脉脉血血管管内内，，可可较较精精确确地地测测定定血血压压，，可可提提供供准准确确可靠及连续的动脉血压数据可靠及连续的动脉血压数据 插管部位：挠动脉、臂动脉、股动脉插管部位：挠动脉、臂动脉、股动脉动脉血压正常值动脉血压正常值v收缩压收缩压：：正常值为正常值为90～～120mmHg人体重要脏人体重要脏器的临界关闭压为器的临界关闭压为60～～70mmHg，当收缩压低，当收缩压低于此值时，脏器功能将受到影响。

于此值时，脏器功能将受到影响v舒张压舒张压：：正常值为正常值为60～～80mmHg舒张压的重舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压要性在于维持冠状动脉灌注压v脉压脉压 ：：正常值为正常值为30～～40mmHg即收缩压和舒即收缩压和舒张压的差值张压的差值动脉血压监测临床意义动脉血压监测临床意义v指导治疗，判断疗效及预后，进一步进行心排量；指导治疗，判断疗效及预后，进一步进行心排量；v结合中心静脉压综合分析，进行病情评估；结合中心静脉压综合分析，进行病情评估；v异常动脉血压波形：异常动脉血压波形： 矮小、低平波形；矮小、低平波形； 高大、跳跃波形；高大、跳跃波形； ……动脉血压监测并发症动脉血压监测并发症1. 失血失血2. 空气栓塞空气栓塞 3. 血肿血肿4. 局部性阻塞引致局部缺血局部性阻塞引致局部缺血5. 败血症败血症-全身性感染全身性感染（二）中心静脉压（二）中心静脉压 (CVP)(CVP) 中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力由四部分组成：右心房处的压力。

由四部分组成：1. 右心室充盈压右心室充盈压2. 静脉内血容量静脉内血容量3. 静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压4. 静脉毛细血管压静脉毛细血管压监测中心静脉压监测中心静脉压 (CVP)(CVP)v中中心心静静脉脉压压主主要要反反应应右右心心室室前前负负荷荷，，反反映映右右心心室室充充盈盈压压的的变变化化，，亦亦可可以以反反映映右右心心功功能能改改变变，，测测得得值值受受血血容容量量、、静静脉脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向v正正常常值值是是5~12厘厘米米水水柱柱，，它它的的改改变变与与血血容容量量、、静静脉脉张张力力、、和右心功能有关和右心功能有关v单单一一的的数数值值意意义义不不大大，，监监测测数数值值的的改改变变，，在在临临床床实实践践中中综综合合分分析析，，对对病病人人右右心心功功能能和和血血容容量量的的评评估估有有很很高高的的参参考考价价值中心静脉压意义中心静脉压意义中心静脉压升高中心静脉压升高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉降低中心静脉降低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血管收缩扩张功能失常：败血症血症中心静脉压并发症中心静脉压并发症1.疼痛和炎症疼痛和炎症2.出血出血3.空气栓塞空气栓塞4.插管部位出现血肿插管部位出现血肿5.气胸气胸6.心律失常心律失常7.局部的感染局部的感染（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管）（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管） 利用气囊漂浮导管经利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出量等血管压力以及心排出量等参数测定的方法。

参数测定的方法肺动脉压监测指标肺动脉压监测指标有创压力监测护理重点有创压力监测护理重点1.1.严密观察严密观察 2.2.伤口护理伤口护理3.3.预防堵管预防堵管 4.4.预防脱管预防脱管 5.5.预防感染预防感染第二节第二节 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测v呼吸运动监测呼吸运动监测v通气功能监测通气功能监测v气体交换功能监测气体交换功能监测v动脉血气分析监测动脉血气分析监测呼吸系统监测呼吸系统监测9/14/202431一、一、呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸呼吸频率（率（RR)RR)监测呼吸呼吸节律律监测呼吸周期的吸呼比呼吸周期的吸呼比监测胸腹式呼吸运胸腹式呼吸运动的的监测二、二、通气功能监测通气功能监测潮气量（潮气量（V VT T））每分每分钟通气量通气量（（MVMV））生理无效容生理无效容积（（V VD D））肺泡通气量（肺泡通气量（V VA A ））呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳监测（（ETCOETCO2 2））脉搏血氧脉搏血氧饱和度（和度（SPOSPO2 2 ) )三、三、气体交换功能监测气体交换功能监测v氧合作用指氧合作用指标的的监测：：动脉血氧分脉血氧分压（（PaOPaO2 2）的）的监测动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压（（PCOPCO2 2））监测动脉血氧脉血氧饱和度（和度（SaOSaO2 2）的）的监测 v氧交氧交换效率的效率的监测：： 动脉血氧分压动脉血氧分压/吸氧浓度（吸氧浓度（PaO2/FiO2）的监测）的监测 PaO2/FiO2是反映是反映氧合作用及气体交换效率的最简化指标。

对快速估计患者气体交氧合作用及气体交换效率的最简化指标对快速估计患者气体交换状态是否需要使用其他指标作进一步监测换状态是否需要使用其他指标作进一步监测 正常人随着吸入氧浓度（正常人随着吸入氧浓度（FiO2）的增加，而）的增加，而PaO2也上升，也上升，PaO2/FiO2正常为正常为400～～500 mmHg 肺通气肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉血流等可使血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉血流等可使PaO2/FiO2比值下降急性呼吸衰竭时比值可小于比值下降急性呼吸衰竭时比值可小于300 mmHg，，当比值小于当比值小于150mmHg时提示患者气体交换及氧合合作极差，为时提示患者气体交换及氧合合作极差，为气管插管及机械通气指征气管插管及机械通气指征三、三、气体交换功能监测气体交换功能监测四、四、动脉血气分析监测动脉血气分析监测监测项目和指标监测项目和指标 血气分析标本的留取血气分析标本的留取 影响血气分析结果的因素影响血气分析结果的因素 判断酸碱失衡判断酸碱失衡(详见第六节水电解质和酸碱平衡监测详见第六节水电解质和酸碱平衡监测) 第三节第三节 神经系统功能监测神经系统功能监测 神神经系系统体征的体征的监测 颅内内压监测 脑电图监测 脑血流血流图监测 脑氧供需平衡氧供需平衡监测一、一、神经系统体征的监测神经系统体征的监测v意识状态监测意识状态监测v瞳孔的观察瞳孔的观察v眼球和角膜反射眼球和角膜反射v运动系统运动系统v反射反射v感觉系统感觉系统v其他其他二、二、颅内内压监测 颅内压颅内压(intracranial pressure(intracranial pressure，，ICP)ICP)是颅腔内是颅腔内容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为10 10 ～～15mmHg15mmHg（（1.331.33～～2.00Kpa2.00Kpa）。

监测方法监测方法: :脑室内测压脑室内测压、、硬脑膜下测压硬脑膜下测压、、硬膜外硬膜外测压测压、、蛛网膜下腔测压蛛网膜下腔测压、、光导纤维颅内压测光导纤维颅内压测压三、三、脑电图监测 脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位的总和通过EEG的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态脑电图检查方法简单，经济方便，又便于在疾病过程中反复监测正常人的脑电图波形根据振幅和频率的不同可分为α波，β波，θ波和δ波第四节第四节 肾功能监测肾功能监测v尿液监测尿液监测v血生化监测血生化监测 一、尿液监测一、尿液监测尿量观察尿量观察 监测每小时尿量有助于分监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况每析周围组织灌注情况每小时尿量超过小时尿量超过0.5-1ml/Kg 提示肾血流灌注良好提示肾血流灌注良好 (少尿、无尿少尿、无尿)2024/9/1442二、二、血生化监测血生化监测v血尿素氮血尿素氮v血肌酐血肌酐v血肌酐清除率血肌酐清除率v尿尿/血渗透压比值血渗透压比值第五节第五节 消化系统功能监测消化系统功能监测导入情景导入情景患患者者，，女女性性，，38岁岁。

胆胆囊囊手手术术后后上上方方腹腹部部间间歇歇性性疼疼痛痛3年年，，加加重重1个个月月入入院院实实验验室室检检测测ALT40U/L,白白蛋蛋白白46.2g/L，，A/G1.3，， 血血 清清 总总 胆胆 红红 素素 23.7umol/L，， 直直 接接 胆胆 红红 素素 10.6umol/L请思考：请思考： 1.1.试分析患者肝功能情况试分析患者肝功能情况 2.2.试估计患者血中间接胆红素含量是否正常？试估计患者血中间接胆红素含量是否正常？ 3.3.若想明确患者黄疸类型，是否还需要做其他检测？若想明确患者黄疸类型，是否还需要做其他检测？一、一、肝功能监测肝功能监测 肝脏是人体重要的代谢器官肝脏是人体重要的代谢器官, ,具有代谢、排泄、解毒、合具有代谢、排泄、解毒、合成等功能成等功能一）病原学监测（一）病原学监测 通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒二）血清酶学监测（二）血清酶学监测 正常参考值血清丙氨酸氨基转移酶（正常参考值血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）＜）＜40U/L40U/L，，血清门冬氨酸氨基转移酶（血清门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）＜）＜40U/L40U/L，肝细胞受损，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高。

时转氨酶活性随之升高（三）三大营养物质代谢的监测（三）三大营养物质代谢的监测（（四四））黄疸黄疸监测监测 黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快黄疸与血清总胆红素直接相关血清总胆红素展快黄疸与血清总胆红素直接相关血清总胆红素的正常值为的正常值为3.4～～17.1μmol/L，溶血性黄疸时总胆红，溶血性黄疸时总胆红素虽增高，但小于素虽增高，但小于85 μmol/L，肝细胞性黄疸时总胆，肝细胞性黄疸时总胆红素增高一般也不超过红素增高一般也不超过170 μmol/L，梗阻性黄疸时总，梗阻性黄疸时总胆红素可达胆红素可达510 μmol/L以上一、一、肝功能监测肝功能监测二、二、胃肠功能监测胃肠功能监测（一）胃液监测（一）胃液监测1.胃液正常为无色透明液体胃液正常为无色透明液体,正常的正常的pH值：值：0.9～～1.82.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大,正常空腹胃液正常空腹胃液量约为量约为30～～50ml在未进食的情况下胃液量明显增多在未进食的情况下胃液量明显增多,提示提示胃分泌量过高及胃蠕动能力减低。

胃分泌量过高及胃蠕动能力减低二）胃潴留监测（二）胃潴留监测具有下列症状之一具有下列症状之一,可考虑有胃潴留可考虑有胃潴留（（1）饭后）饭后4小时仍有小时仍有300毫升液体储存于胃内毫升液体储存于胃内2）口服硫酸钡）口服硫酸钡4小时后仍有小时后仍有60%以上在胃内储留以上在胃内储留3）禁食过夜后仍有）禁食过夜后仍有200毫升以上胃内容物残留毫升以上胃内容物残留（三）腹腔内压监测（三）腹腔内压监测 正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体差异在正常情况下平均压力都小于差异在正常情况下平均压力都小于10cmH10cmH2 2O,O,任何引起腹腔任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加内容物体积增加的情况都可以增加IAPIAP腹内压可分为腹内压可分为4 4 级：级：ⅠⅠ级级1010～～14cmH14cmH2 2O O，，ⅡⅡ级级1515～～24cmH24cmH2 2O O，，ⅢⅢ级级2525～～34cmH34cmH2 2O O，，ⅣⅣ级＞级＞34cmH34cmH2 2O O其中ⅠⅠ、、ⅡⅡ级对机体危害较小腹内压级对机体危害较小。

腹内压≥≥20cmH20cmH2 2O O确定为腹内高压确定为腹内高压二、二、胃肠功能监测胃肠功能监测第六节第六节 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测v水电解质平衡监测水电解质平衡监测v酸碱平衡监测酸碱平衡监测一、一、水电解质平衡监测水电解质平衡监测（一）常用监测指标及临床意义（一）常用监测指标及临床意义1.血清钠血清钠 正常值为正常值为135～～145mmlo/L2.血清钾血清钾 正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.5～～5.5mmol/L3.血清镁血清镁 正常值为正常值为0.8～～1.2mmol/L4.血清钙血清钙 正常值为正常值为2.10～～2.55mmol/L二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测判断酸碱失衡的步骤判断酸碱失衡的步骤：： 判断酸碱失衡应患者根据病因、病情、电解质、判断酸碱失衡应患者根据病因、病情、电解质、血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的综合分析综合分析 在血液酸碱监测中，在血液酸碱监测中，pH、、PaCO2、、HCO-3浓度浓度或或BE，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。

三者，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素三者在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义 第一步第一步 根据根据pH指标来判断归于以下哪一种基指标来判断归于以下哪一种基本的紊乱类型，即本的紊乱类型，即pH值确定有无酸血症或碱血症值确定有无酸血症或碱血症再根据再根据PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)两个指标的变化两个指标的变化关系，判断是呼吸性还是代谢性因素，进而结合关系，判断是呼吸性还是代谢性因素，进而结合pH判断机体的代偿情况，同时应将酸碱紊乱的时间因判断机体的代偿情况，同时应将酸碱紊乱的时间因素考虑在内素考虑在内 判断酸碱失衡的步骤判断酸碱失衡的步骤：：判断酸碱失衡的步骤判断酸碱失衡的步骤：： 第二步第二步 当当PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)呈反向变呈反向变化，即一个指标值增高，另一个指标值降低时，应诊化，即一个指标值增高，另一个指标值降低时，应诊断为复合型酸碱失衡断为复合型酸碱失衡(相加型相加型)当PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)呈同向变化，即两个指标值同时增高或两个指呈同向变化，即两个指标值同时增高或两个指标值同时降低时，可能会有两种情况：标值同时降低时，可能会有两种情况： 一种是单纯性的酸碱失衡，其中一个指标值的变一种是单纯性的酸碱失衡，其中一个指标值的变化时原发性改变，而另一指标的变化时继发的代偿性化时原发性改变，而另一指标的变化时继发的代偿性改变，原发的失衡决定了改变，原发的失衡决定了pH值是偏酸或偏碱；另一种值是偏酸或偏碱；另一种是复合型酸碱失衡是复合型酸碱失衡(相消型相消型)，即两种变化均为原发性改，即两种变化均为原发性改变。

究竟两者中的哪种类型需要根据代偿的时间、代变究竟两者中的哪种类型需要根据代偿的时间、代偿的限度等进行综合分析偿的限度等进行综合分析判断酸碱失衡的步骤判断酸碱失衡的步骤：： 第三步第三步 酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：患者的一般体征、病史、神志、平衡状态和目前的患者的一般体征、病史、神志、平衡状态和目前的用药情况；电解质情况尤其是钾离子、氯离子和阴用药情况；电解质情况尤其是钾离子、氯离子和阴离子间隙离子间隙(AG)；氧状态参数；氧状态参数PaO2、、CaO2；其他必；其他必要的临床实验室检查，如尿要的临床实验室检查，如尿pH、酮体、血糖、血、酮体、血糖、血肌酐、乳酸等肌酐、乳酸等谢谢观赏！2020/11/555。