外科学教学课件：断肢（指）再植.ppt

第79章断肢（指）再植Replantation of Severed Limb or Finger,第1节概 述,历史回顾,前臂再植 19631 陈中伟首次报道（196310） 显微外科之父 19625 Malt 和 Mckhann （19649 报道） 断指再植 19657 Komatsu 和 Tamai（世界首例） 1966 陈中伟 十指再植 19863 第四军医大学西京医院 世界首例全部成活 （89医院，沈阳中心医院，153医院等） 全世界17例十指再植全部成活 中国13例，最短6小时45分 四肢离断再植 19909 裴国献 世界首例 我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平,1963年中国在国际上首先报道断肢再植成功案例 1965年又成功开展断指再植 我国断肢（指）再植水平处于国际领先地位,“世界断肢再植之父”陈中伟,定义,完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量 的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏 死者（断肢 皮肤相连小于1/4 ， 断指 皮肤相连小于1/8）,定 义,断肢(severed limb) 四肢外伤后的离断 断指(severed finger) 掌指关节平面以下的离断,不完全离断 残存相连有活力组织少于断面软组织面积的1/4，不吻合血管无法成活,完全性离断 肢体完全断离，无任何组织相连,分类,组织细胞坏死,病理生理过程,影响因素,第2节断肢（指）再植术Replantation of Severed Limb or Finger,一、急救处理,现场急救,清洁辅料加压包扎,尽量不用止血带,尽快 后送,包扎，减少污染面 断指的保存和后送 冷藏保存 勿浸泡 不能与冰块直接接触,离断肢体处理,急救处理与断肢（指）的保存,时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时不可逆死亡 迅速转运加低温保存,急诊室处理,全身及局部检查 X线检查,备足术中用血,首先处理休克,二、适应证,3,再植手术时限 越早越好，68小时为限,4,离断平面 影响术后全身情况及功能恢复,三、禁忌证,断肢多发骨折及严重挫伤，术后功能恢复差者,断肢经刺激性液体长时间浸泡者,患慢性疾病，不允许长期手术或有出血倾向者,禁忌证,高温季节离断时间过长而未冷藏者,病人精神不正常、不配合或无要求手术者,四、手术原则和程序,断肢再植手术,断指再植手术,清 创,目的 使创伤污染创面变成相对整齐清洁伤口，为组织修复创造条件 1.刷洗 2.浸泡 3.消毒 4.创面清创,卷地毯式的清创,卷地毯式的清创,固 定 骨 骼,微型钢板 交叉克氏针,缝 合 肌 腱,1.先伸肌腱，后屈肌腱 2.伸肌腱用间断8字或褥式缝合 3.屈肌腱用Kessler缝合,重建血循环,血管显微吻合 1.先指背静脉，后指固有动脉 2.动静脉比例：1：2 3.吻合方法：两定点间断缝合 4.血管缺损，行小静脉移植修复,缝 合 神 经,1.如有条件，尽可能一期显微修复 2.次要功能神经修复重要功能神经 3.反向进针法 4.9-0无创伤丝线吻合4-6针,皮肤缝合及包扎,1.皮肤做环形疏松缝合，进针勿过深，以免损伤血管 2.手包扎于功能位 3.敷料包扎勿过紧或过松 4.禁止环形包扎或并指包扎 5.患指端外露，以观察血运,注意事项,五、术后处理,术后处理,密切观察全身反应,一般处理,定期观察再植肢体血循环，及时发现处理血管危象,防止血管痉挛，预防血栓形成,应用有效抗生素预防感染,促进肢体功能恢复,血运观察指标,指端小切口出血试验,皮肤颜色,皮肤温度,毛细血管充盈试验,指腹张力,动静脉危象的鉴别,皮色 皮温 张力 出血 充盈反应 动脉 苍白 低 低 少或不出 阴性 静脉 暗紫 低 高 多呈暗紫色 阳性,血管危象的处理,断肢(指)再植手术后处理,一般处理： 抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT 保持室温20-25，卧床2-3W 禁烟 三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）,再植手术后局部血循环监护,皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 红润 紫红：静脉危象（静脉受阻） 皮肤温度：与腱侧对比， 12度 指腹张力 毛细血管充盈试验 指端小切口放血试验,三抗治疗抗感染,彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键 抗生素的应用：有效、药敏,三抗治疗抗痉挛,保持室温 2025 患肢（指）制动 补充血容量 解痉药物应用 罂粟碱 3060mg/6h im 神经阻滞 妥拉苏林 25mg/12h im 手术探查：顽固痉挛，及时探查,血栓形成的因素： 血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度 药物应用： 低分子右旋糖酐 500ml VD 1-2次/D 阿斯匹林 50mg 3/日 PO,三抗治疗抗血栓,长期医嘱,按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理 一级护理、普食、保温 注意伤口出血、观察伤指末梢血循环 1/1h （指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高 常规测BP、P、R 卧床休息、禁烟 生理盐水 100ml代 + 先锋霉素 3g, VD 2/日 0.5%甲哨唑 100ml , VD 2/日 低分子右旋糖酐 500ml , VD 2/日 罂粟碱 60mg , IM 1/6h 阿斯匹林 50 mg, 口服 3/日,示指末节再植成活,病 例,左拇指末节离断(电锯）,右手严重挤压伤,右拇指末节部分缺损,酒醉后逗狗，狗咬伤导致拇指末节尺侧缺损，指甲残留1/2,术中设计并切取皮瓣,要求保留拇指长度。

设计拇指尺背侧皮瓣术后1个月,术后1个月，手指外形 手指长度保留拇指再造,左拇指缺损,机器挤压伤导致右手拇指度缺损皮瓣转移重建血运后,拇甲瓣转移后，重建供血术后1个月,1个月后，手指外形逼真年轻医生的水平,10指完全离断再植成功一览表,病例手术日期手术单位手术时间 h min 1 1986.01 第四军医大学附属第一医院 27 00 2 1986.11 山东潍坊解放军第八十九医院 21 45 3 1987.03 韩国汉城Inje大学医学院 31 00 4 1987.03 韩国大学医学院Guro医院 31 00 5 1987.11 韩国汉城Inje大学医学院 27 30 6 1988.03 韩国大学医学院Guro医院 27 30 7 1988.05 沈阳医学院附属中心医院 33 43 8 1988.10 台湾嘉义市仁义医院 36 00 9 1992.02 大连医学院附属第一医院 33 40 10 1993.12 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 9 15 11 1994.06 北京积水潭医院 32 00 12 1995.07 广东省东莞市虎门医院 18 10 13 1995.10 河南医科大学附属第一医院 26 30 14 1996.12 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 6 45 15 1997.11 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 7 15 16 1997.12 兰州军区兰州总医院 18 00 17 1998.07 广州和平手外科医院 12 00,国际、国内该类损伤治疗最新进展,美国于2006年11月29日为一名男子进行异体手移植手术，名医生参与了手术，手术时间超过小时。

该手术为美国第三例异体手移植 全球目前共有20余例异体手移植手术，国内占15例 我国云南省第一人民医院于2007年5月12日，也成功进行了同种异体手移植手术外科手术的成功并不意味着已经完全解决了决所有的问题异体手移植面临着很多棘手的问题， 免疫排斥，与其他器官移植相比较，肢体中包含多个胚胎来源的组织，这些软组织如皮肤、肌肉、骨髓等免疫抗原性更加强烈，免疫排斥反应更加强烈 心理障碍，对肢体有心理排斥现象 供体有限同时也限制了该手术的发展手外科若希望开展此类手术，需要解决医疗政策问题外，需要多个学科共同协作：免疫、伦理、康复等等,做一台手术，出一个精品；看一个病人，交一个朋友 当我们把每一台手术当作一件艺术品时，我们就是艺术家,手术进一步开展的方向,成熟的显微技术 大量的患者群体需求 医生扎实的技术能力,过硬的心理素质 更新显微镜及显微手术器械：实现超显微化,END结束,。