ESC2015;NSTE-ACS指南抗栓治疗推荐要点.pdf

ESC2015 ：NSTE-ACS 指南抗栓治疗推荐要点一、口服抗血小板治疗要点1.推荐给予所有无禁忌证的患者阿司匹林治疗，初始口服剂量为 150 至 300mg(已往未服用阿司匹林的患者) ，维持剂量 75至100mg ，长期服用，不受其他治疗影响 推荐等级Ⅰ，证据等级A) 2.若患者无显著禁忌证，推荐在阿司匹林的基础上加用P2Y12抑制剂，时间为12 个月 推荐等级Ⅰ，证据等级A) 3.对于缺血事件中高危风险且无显著禁忌证的患者，推荐替卡格雷治疗， 180mg负荷剂量， 90mg每日两次该项指南不受初始治疗影响，亦不受患者氯吡格雷治疗史影响，但启动替卡格雷后应停止其氯吡格雷 (推荐等级Ⅰ，证据等级B) 4.对于将接受 PCI 且无显著禁忌证的患者，推荐普拉格雷治疗， 60mg负荷剂量， 10mg每日一次 ( 推荐等级Ⅰ，证据等级B) 5.若患者不能服用普拉格雷及替卡格雷，或患者需服用口服抗凝药物，推荐氯吡格雷治疗，300至 600mg负荷剂量， 75mg每日一次 (推荐等级Ⅰ，证据等级B) 6.若患者出血风险较高，可考虑在药物洗脱支架(DES)置入后的 3 至 6 个月内给予 P2Y12抑制剂短期治疗。

(推荐等级Ⅱ a，证据等级 A) 7.若患者冠脉解剖情况未知，不推荐服用普拉格雷(推荐等级Ⅲ，证据等级 B)二、静脉注射抗血小板治疗要点1.可考虑在急救或血栓并发症的情况下采取PCI 术中GP Ⅱa/ Ⅲb抑制剂治疗 ( 推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 2.若患者未服用过 P2Y12抑制剂，可考虑在PCI 术中接受坎格雷洛治疗 (推荐等级Ⅱ b，证据等级 A) 3.若患者冠脉解剖情况未知，不推荐服用P2Y12抑制剂(推荐等级Ⅲ，证据等级B)三、长效 P2Y12抑制剂要点1.在仔细评估患者缺血及出血风险后，可考虑在阿司匹林的基础上加用超过一年的P2Y12抑制剂治疗 (推荐等级Ⅱ b，证据等级 A) 四、有关抗血小板的一般建议1.对于消化道出血高危人群，可考虑在双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂推荐等级Ⅰ，证据等级B) 2.若正在服用 P2Y12抑制剂的患者需接受非紧急的大型非心脏外科手术，且临床条件允许，患者无较高的缺血风险，可考虑在替卡格雷或氯吡格雷停药后推迟手术至少5 天，普拉格雷为7 天推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 3.若患者非心脏外科手术不能推迟，或存在出血并发症，可考虑在在 PCI 手术后一段时间暂停P2Y12抑制剂治疗，裸金属支架最短 1 个月后停药， DES最短 3 个月。

(推荐等级Ⅱ b，证据等级 C) 五、抗凝药物治疗要点1.若患者存在缺血和出血风险，推荐诊断期间肠道外抗凝药物治疗 (推荐等级Ⅰ，证据等级B) 2.推荐使用璜达肝癸钠 (2.5 mg 每日，皮下注射 ) ，可获得最理想的疗效和安全性，这适用于适合治疗策略 推荐等级Ⅰ，证据等级 B) 3. 在患者 PCI 手术期间，推荐将“普通肝素联用GPIIb/IIIa抑制剂”方案换成比伐卢定(0.75 mg/Kg ，静脉注射 )，术后注射剂量为 1.75 mg/Kg/h，并在 4 小时内完成 ( 推荐等级Ⅰ，证据等级 A) 4. 若患者接受 PCI 且未服用任何抗凝药物，推荐静脉注射普通肝素，剂量70-100 IU/Kg( 若同时使用 GPIIb/IIIa抑制剂，剂量调整为 50-70 IU/Kg) 推荐等级Ⅰ，证据等级B) 5. 若患者正在服用璜达肝癸钠且接受 PCI，推荐单用静脉注射普通肝素 (若同时使用 GPIIb/IIIa抑制剂，剂量调整为 50-60 IU/Kg 或 70-80 IU/Kg) 推荐等级Ⅰ，证据等级B) 6. 若璜达肝癸钠的疗效不理想，推荐换用低分子肝素(1 mg/Kg ，每日两次 ) 或普通肝素。

(推荐等级Ⅰ，证据等级B) 7. 对于接受 PCI 手术且术前皮下注射低分子肝素的患者，可考虑继续使用低分子肝素推荐等级Ⅱ a，证据等级 B) 8. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考，可考虑 PCI 术间大剂量普通肝素治疗 推荐等级Ⅱ b，证据等级 B) 9. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物 (推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 10. 不建议替换普通肝素和低分子肝素 推荐等级Ⅲ，证据等级 B) 11. 对于无卒中或短暂性脑出血病史，但缺血高风险和出血低风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可考虑使用利伐沙班 (2.5 mg 每日两次，持续用药 1 年) 推荐等级Ⅱ b，证据等级 B) 六、抗血小板药物和抗凝药物联合应用要点1.若患者确有口服抗凝药物(OAC)用药指征，推荐在抗血小板治疗的基础上加用OAC 推荐等级Ⅰ，证据等级C) 2.无论 OAC 在治疗方案中如何使用，推荐中高危患者接受早期冠脉造影检查 (24 h 之内) 推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 3.在冠脉造影前，不建议在 OAC 的基础上加用“阿司匹林加 P2Y12抑制剂”的双联抗血小板疗法(DAPT)。

推荐等级Ⅲ，证据等级 C) 七、冠脉支架治疗的抗凝要点1.若使用维生素 K 拮抗剂 (VKA)治疗的患者的 INR<2.5 ，推荐 PCI 术间加用胃肠外抗凝药物治疗，这与上一次非口服抗凝药物(NOAC) 的服用时间无关 (推荐等级Ⅰ，证据等级C) 2.在围手术期，可考虑连续使用 VKA 或 NOAC 抗凝治疗推荐等级Ⅰ，证据等级C) 八、冠脉支架治疗的抗血小板要点1.对于非 ST段抬高型急性冠脉综合症和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12抑制剂的双联抗血小板 (推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 2.若出血风险较低，可考虑在维持“OAC 加用阿司匹林(75-100 mg/ 天)或氯匹格雷 (75 mg/ 天)”的双联疗法 12 个月之后，行“ OAC 加用阿司匹林 (75-100 mg/ 天)+ 氯匹格雷 (75 mg/ 天)”的三联疗法，维持治疗 6 个月推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 3.若患者出血风险较高，不管置入支架的类型如何，可考虑在维持“ OAC 加用阿司匹林 (75-100 mg/ 天)或氯匹格雷 (75 mg/ 天)”双联疗法 12 个月之后，行“ OAC 加用阿司匹林 (75-100 mg/ 天)及氯匹格雷 (75 mg/ 天)”的三联疗法，维持治疗 1 个月。

推荐等级Ⅱ b，证据等级 C) 4.对于部分特殊患者，可考虑将三联疗法更换为“OAC 加用氯匹格雷 (75 mg/ 天)”双联疗法 (推荐等级Ⅱ b，证据等级 B) 5.不推荐将替卡格雷或者普拉格雷列入三联疗法方案推荐等级Ⅲ，证据等级C) 九、心脏搭桥手术 (CABG) 围手术期抗血小板治疗要点1.无论血管再通的策略如何，若没有较高出血风险及其他禁忌，推荐使用“阿司匹林加用 P2Y12 抑制剂”的双联抗血小板治疗，维持 12 个月推荐等级Ⅰ，证据等级A) 2.推荐建立心脏团队，评估缺血和出血风险，指导 CABG 手术时间和双联抗血小板管理推荐等级Ⅰ，证据等级C) 3.若患者的血流动力学不稳定，存在进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行 CABG 治疗，不予延期 (推荐等级Ⅰ，证据等级C) 4.若患者没有出现进行性出血事件，推荐 CABG 术后 6 至24 h 内给予阿司匹林治疗 ( 推荐等级Ⅰ，证据等级B) 5.推荐 CABG 术前持续使用低剂量的阿司匹林推荐等级Ⅰ，证据等级 B) 6.对于预行 CABG 且正进行双联抗血小板的患者，可考虑在术前 5 天停用替卡格雷或氯匹格雷，术前 7 天停普拉格雷。

(推荐等级Ⅱ a，证据等级 B) 7.CABG 术后，一旦患者病情稳定，推荐恢复 P2Y12 抑制剂治疗 (推荐等级Ⅱ a，证据等级 C) 8.在 P2Y12 抑制剂停药之后，可考虑监测血小板功能，缩短 CABG 术时间窗 (推荐等级Ⅱ b，证据等级 B) 。