新生儿呼吸机相关性肺炎发病状况及防治措施探析.doc

新生儿呼吸机相关性肺炎发病状况及防治措施探析【摘要】目的总结新生儿呼吸机相关性肺炎的发生状 况，指导NICU医护人员做好临床防治工作方法回顾性分 析了近两年本院NICU 169例机械通气患儿的临床资料结 果 发生呼吸机相关性肺炎者62例，发病率36. 7%o病原菌 以革兰阴性杆菌为主(90. 7%)o结论 新生儿呼吸机相关性 肺炎发病率高，是外部环境与患者内环境因素综合作用的结 果加强预防措施是减少呼吸机相关性肺炎发生的关键，采 取综合的防治措施是减少其发生的最佳策略❷【关键词】呼吸机相关性肺炎；发病率；病原菌；防治 措施随着新生儿急救医学的迅速发展，机械通气成为危重新 生儿生命支持的重要手段，呼吸机相关性肺炎 (vent订ator-associated pneumonia)也 日益增多，成为影 响危重新生儿抢救成功率的重要因素［1］呼吸机相关性肺 炎是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染，是 指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗 后48 h或原有肺部感染使用呼吸机48 h以上发生新的病情 变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实或拔 管后48 h内发生的肺部感染［2］。

本文回顾性分析了郑州市 儿童医院新生儿重症监护室2006年10月至2008年9月两 年间经机械通气治疗的169例患儿的临床资料，总结了新生 儿呼吸机相关性肺炎的发生状况，报告如下❷1资料与方法❷1. 1 一般资料接受呼吸机治疗的169例患儿通气时间 均±48h,符合呼吸机相关性肺炎诊断的有62例62例呼吸 机相关性肺炎患儿中，男44例，女18例；入院日龄为生后 20 min^28 d；胎龄27❷❷+2够~42❷❷+3❷周；体质量1 200~4 250 g；原发病有新生儿呼吸窘迫综合征24例、感染性肺炎 11例、感染性肺炎并先心病3例、羊水吸入性肺炎8例、反 复呼吸暂停4例、重度窒息3例、外科术后4例、气胸3例、 胎粪吸入综合征2例❷1. 2机械通气方法169例患儿均采用经口气管插管， 使用定时限压恒流型呼吸机，常频通气，接密闭式吸痰管 呼吸机机型有西门子 Servo-i、SLE 5000. .Babylog 8000 pluso采用压力控制(PC)模式、同步间歇指令通气联合压力 支持(SIMV+PSV)模式，机械通气时间为52~374 h,平均 (131. 5 + 21. 5)ho根据原发疾病设置呼吸机参数，依据血 气分析调整呼吸机参数，使患儿血气水平基本维持Pa02>8. 0 kPa, PaC02<6. 67 kPa。

上机过程中加强呼吸道管理，如翻 身、拍背、吸痰、气道冲洗等❷1. 3细菌学检测全部病例均采用一次性吸痰管经密闭 式吸痰管插入气管导管，抽吸下呼吸道分泌物进行细菌培养, 严格按照无菌原则完成操作❷1. 4呼吸机相关性肺炎诊断 机械通气48 h后，胸部X 线出现新的或进行性变化的肺浸润影；临床出现肺部感染症 状或体征(发热、外周血白细胞增多、肺内细❷音增加、气 道分泌物性质明显变化)；气道分泌物培养病原菌阳性或出 现新的病原菌❷1. 5统计学方法采用SPSS11. 0软件进行处理，计量 资料采用t检验采，以P〈0. 05为有统计学意义❷2结果❷169例患儿中有62例发生呼吸机相关性肺炎，占36.7%o 62例呼吸机相关性肺炎患儿平均机械通气时间是 (134. 5 + 19. 5)h； 107例未发生呼吸机相关性肺炎的患儿 平均机械通气时间为(124. 3 + 25. 8)h,两者比较差异有显 著性(t=46. 9,P<0. 05),提示机械通气时间越长，呼吸机 相关性肺炎的发生率越高169例患儿下呼吸道分泌物细菌 培养鉴定结果显示阳性54例，病原菌以革兰阴性杆菌为主 见表lo❷3讨论❷呼吸机相关性肺炎是患者接受气管插管、机械通气48 h 后并发生的医源性肺部感染，它影响了原发疾病的治疗效果 和抢救成功率。

国外文献［3］报道，呼吸机相关性肺炎的发病 率为9%~70%,病原体以革兰氏阴性杆菌为主，主要是克雷伯 杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单砲菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌 属等本文54例分泌物培养阳性结果中革兰氏阴性杆菌占 90. 7%,其中以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞 菌居多❷呼吸机相关性肺炎的发病机制复杂，是外部医源性因素 与患者机体的内在因素综合作用的结果由于经气管插管机 械通气是一种侵入性治疗手段，损害了呼吸道的防御机制， 入住NICU的危重患儿口咽部往往可转化为革兰氏阴性杆菌 寄生，原发病越严重革兰氏阴性杆菌寄生率越高，口咽部寄 生的细菌和分泌物经气管导管周围进入下呼吸道是机械通 气并发肺部感染的重要来源此外，呼吸机管路中的冷凝水 是一个细菌留置及繁殖的场所，在接近导管处的冷凝水中平 均细菌浓度可高达2X10 cfu/ml [4] o当变换患儿体位时, 就会使含菌水直接流入下呼吸道内引起肺部感染呼吸机治 疗时的正压通气对肺泡的牵张，激活肺上皮细胞的多种促炎 症介质的基因，使其强烈表达，如肿瘤坏死因子、白介素等 炎症细胞剧烈反应的同时具有保护和破坏作炎症使肺血管 向肺泡通透性增加，肺间质和肺泡水肿，条件性致病菌得以 繁殖，成为主要致病菌，加重了肺部炎症[5]。

❷NICU危重患儿集中，医护人员多，通风不良，环境消毒 不彻底等增加了交叉感染的机会此外，医护人员对呼吸机 相关性肺炎认识不足，缺乏防护知识，实施治疗护理时无菌 操作不严格，吸痰时负压过大等，都会增加了呼吸机相关性 肺炎的发生机会❷只有加强预防措施才是减少呼吸机相关性肺炎发生的 关键，采取综合的防治措施是减少其发生的最佳策略通过 对临床资料的观察分析，总结出以下综合预防措施①医护 人员做到严格规范的无菌操作，接触患儿前必须洗手；②吸 痰尽量保持无菌操作，推荐使用密闭式吸痰管，声门下分泌 物持续吸引；③加强呼吸机管理，定期对呼吸机部件进行消 毒；④推荐经口插管，使用合适的通气模式和参数，采用肺 保护性通气策略病情允许，及早撤机，尽可能缩短机械通 气时间；⑤做好氧疗的监测，防止低氧血症，更要避免氧 中毒，减少持续高氧暴露时间；⑥按照细菌培养结果选择抗 生素，避免无依据的经验性用药，减少不必要的预防性抗生 素使用；⑦在患者无禁忌证的情况下，采用45度角的半卧 位体位，防止胃内容物反流吸入气道［6］；⑧加强支持治疗, 保证足够热卡以提高机体的抗病能力❷此外，近年来，呼吸机性能的改进，如同步触发；呼吸 机治疗策略的转变，如肺保护性通气策略；呼吸机治疗与肺 表面活性物质、一氧化氮的联合应用，缩短了呼吸机治疗的 时间，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。

总之，呼吸机相 关性肺炎的预防重于治疗！❷参考文献[1 ] Apisarnthanark A, Holzmann-Pazgal G, HamvasA, et al. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatai intensive care unit:characteristics , risk factors , and outcomes. Pediatrics, 2003,112 (6 Pt 1) ： 1420T421.❷[2] Meduri GU. Ventilator-associated pneumonia inpatients with respirato【yfa订ure. Chest. 1990,97(5):1208-1219.❷[3] Minei JP, Hawkins K, Moody B, et al. Alternative case definitions of ventilator-associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit. Shock, 2000； 14(3)： 331.❷[4] Memish ZA, Oni GA, Djazmati W, et al. A randomizedclinical trial to compare the effects of a heat and mo is ture exchanger with a hea ted humidifying sys tem on the occurrence rate ofventilator-associatedpneumonia. AmJInfectControl ,2001,29(5):301-305.❷[5] 孙波.呼吸机相关肺炎研究.实用儿科临床杂志， 2002,17(2)： 135T36.❷[6] 梅小丽，喻文亮•呼吸机相关性肺炎防治循证医学指南.实用儿科临床杂志,2008,23(6)： 479-480.❷。