护理案例分析.doc

案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位所有抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教教师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生因素分析1、该实习生缺少临床经验，理论知识不夯实：未结识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有也许引起的严重后果2、护理安全意识差：该同窗曾在教师的指引下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量措施的计算，本次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同窗事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍觉得是在抽吸V佳林）吸取教训及整治措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训2、强调带教教师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则要有严谨的教学态度3、指引护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细核对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

因素分析1、未认真执行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误觉得西地兰是0.1mg/支），因此未加多想就拿了4支2、临床经验局限性：虽然结识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心核对吸取教训及整治措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行核对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性2、切忌凭主观臆想行事3、在配药前要做到二人核对案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清晰地懂得该病人为禁食病人，不也许输液完毕，当即制止拔针行为，并立即翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时告知医生，补开了医嘱避免了该病人也许因补液量局限性导致脱水现象的发生因素分析1、临床经验缺少2、对病人的病情不理解，只顾机械性执行医嘱吸取教训及整治措施1、予以严肃的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、牢记凭主观印象行事4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不具体掌握病人的病情5、加强低年资护士专科知识的培训案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士立即就意识到：“这位新护士也许不懂得手术室接的液体一般不用排气管于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生因素分析1、临床经验缺少2、粗心大意，对病人所用的输液管道结识局限性3、高年资护士责任心强，值得表扬吸取教训及整治措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并规定人们严格遵守2、加强低年资护士专科知识的培训3、低年资护士应向高年资护士学习，请教案例五患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折于1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行核对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

因素分析1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”2、自信凭印象，不谦虚吸取教训及整治措施1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，规定人人都要加强“四查七对”的贯彻，加强床旁二人核对制度2、执行任何操作时，不能违背操作原则3、切忌自信凭印象进行操作4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人核对，无误后方可执行5、要认真巡视病房，不仅要观测病情，还要再一次进行核对6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生案例六4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，浮现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞上午主管床位医生医嘱予以留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生报告，予以停插但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属批准后予以留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经急救无效死亡，引起医疗纠纷因素分析1、缺少临床经验2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化3、心存侥幸心理吸取教训及整治措施1、上报护理部医务科2、召开护士会议，吸取教训，规定护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱3、病人病情变化时及时与医生沟通，要获得彼此间的信任与理解。

4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时解决5、规定在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观测病情变化，及时报告医生解决案例七2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任报告了这件事，严密观测病情，做好善后的解释工作，通过几小时的严密观测和解决，病人的病情稳定，无导致不良影响，也未引起护理纠纷因素分析1、当事人违背护理操作规程，未认真执行核对制度2、当事人凭主观印象行事吸取教训及整治措施1、上报护理部，通报此事，记录技术档案2、召开全科护士会议，要人们结识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励人们讲真话，要结识到安全护理的重要性，一般护理差错缺陷背面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一环节、第一次就把工作做好，做到零缺陷、零缺陷3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严规定自己逢周一、周四组织学习护理规章制度4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事案例八3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱予以患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g护士在执行推药时，给病人及家属简介说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人浮现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即告知医生，并配合医生进行一系列急救措施，最后患者因过敏性休克经急救无效死亡引起医疗纠纷因素分析1、违背操作规程，没有具体询问用药史2、缺少临床经验，没有具体简介药物的不良反映吸取教训及整治措施1、询问病史应具体，特别是抗菌素药物给药前应具体询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反映史评估患者前次用药后的药效，副作用，并予以相应的用药指引2、简介药物应具体具体阐明该药药名3、菌必治教科书无规定做皮肤过敏实验，自发此事后我院规定菌必治须做皮肤过敏实验4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好急救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应谨慎6、给药中，给药后严密观测病情变化，做好药物疗效和不良反映的观测和记录一旦浮现药物不良反映，立即停药，报告医生解决。

案例九12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血实验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立即报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血实验本次事件未导致严重的护理差错事故，也未对病人导致经济损失因素分析1、护士凭印象行事，没认真核算化验单，违背三查七对制度2、违背输血操作规程吸取教训及整治措施1、加强学习，提高护理人员的安全意识2、临时执行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可执行3、组织全体护士学习核对制度输血操作规程4、规定每个护士熟悉所负责病人的病情案例十2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者浮现阿托品化状态，幸好发现及时，解决及时，未导致严重后果因素分析1、当班护士责任心不强，缺少安全意识2、违背操作规程吸取教训及整治措施1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。

2、定期组织学习考核护理核心制度3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提示护士，不断强化安全护理工作无小事观念案例十一2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节省时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属觉得病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的所有工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的有关工作因素分析1、护理监督检查工作不够是导致这起事件的重要因素2、积极服务、优质服务结识不够，行动流于形式3、基本护理工作不够夯实吸取教训及整治措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度2、加强学习，提高护士积极服务意识3、责任护士加强巡视及加强基本护理4、组织护士学习有关护理制度5、全院通报，吸取教训，引觉得戒案例十二7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在核对时，只核对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，予以及时停止输入，没有对患者导致严重的后果。

因素分析1、三个护士责任心不强，缺少安全意识2、违背操作规程，无严格执行四查七对吸取教训及整治措施1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部2、组织全科护士分享该差错，分析因素，总结经验，吸取教训3、加强培训，提高护士的安全意识4、结合全临床实际，进行随机的考核核对制度5、在病人较多的时候，特别中午及晚上增长值班人员案例十三-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表达已执行但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待阐明待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉因素分析1、当班护。