传染病学教学课件：败血症.ppt

败 血 症septicemia 概 述•败血症（septicemia）是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大及ＷＢＣ升高等•病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等•病理生理：炎症介质的激活与释放 概　　述•菌血症（bacteremia）：少量细菌入血而未引起明显毒血症•脓毒血症（spesis)：细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成称为脓毒血症 概　　　述•原发局部感染：病原菌首先侵入人体皮肤或粘膜并引起局部炎症•严重败血症：对伴有动脉低血压和因灌注减少（感染性休克）引起一个或一个以上器官衰竭者ARDS DIC MODS•复数菌败血症：同一血培养标本或３天内同一病人不同血培养标本分离两种或两种以上的致病菌菌血症菌血症病原微生物病原微生物败血症败血症 各种损害因素各种损害因素sepsisSIRS 病 原 学•革兰氏阳性球菌40%：•葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、MRSA、CNS；肺炎链球菌，B组溶血性链球菌,肠球菌•革兰氏阴性细菌35-40%：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属、变形杆菌、不动杆菌等。

•厌氧菌5-7%：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌•真菌7-10%：以白念珠菌多见，热带念珠菌、毛霉菌、曲霉菌•其它5%：条件致病菌：单核细胞导多性李斯特菌、聚团肠杆菌、腐生葡萄球菌三、发病机理和病理解剖•发病机制 人体因素败血症败血症N减少或减少或缺乏缺乏激素、激素、广谱抗菌素广谱抗菌素严重原发病严重原发病创伤操作创伤操作 发病机制一、人体因素：机体防御免疫功能缺陷或下降是重要诱因：机体防御免疫功能缺陷或下降是重要诱因•外伤、粘膜屏障结构破坏； •各种原因引起的ＷＢＣ下降；•药物： 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂 •侵入性诊疗手段： 手术；气管插管、气管切开、人工呼吸机；静脉插管，保留导尿；内镜检查一、插管造影、内引流管安置•严重基础疾病：严重烧伤、糖尿病、肝硬化等　 年幼、年老：•留置静脉导管——葡萄球菌败血症•留置静脉冲导管和呼吸机的使用——G-杆菌败血症•留置导尿管——大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌•长期使用肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物——诱发真菌败血症•外毒素：革兰氏阳性杆菌生长过程中分泌针对机休靶细胞有毒性作用的蛋白质特质 金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、α－溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）•革兰氏阴性杆菌： 激活激活补体系统补体系统内毒素内毒素交感肾上腺皮质、ACTH/内非肽凝血和凝血和纤溶系统纤溶系统心肌和心肌和血管内皮血管内皮激活血细胞、内皮激活血细胞、内皮细胞细胞细胞因子、炎症介质、细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等心血管调节肽等微循环障碍感染性休克、微循环障碍感染性休克、DICMOF•铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A•肺炎球菌•肺炎克雷伯杆菌荚膜荚膜拮抗吞噬、拮抗吞噬、体液中杀菌物质体液中杀菌物质 病 理 变 化•毒素可导致全身组织、脏器细胞变性、坏死、出现水肿、脂肪变性和坏死。

毛细血管损伤 •单核-吞噬细胞系统增生-肝脾肿大 •迁徙性病灶 临床表现决定因素：决定因素： • 病原菌种类病原菌种类 • 病程长短病程长短 • 有无原发灶有无原发灶• 有无迁徙灶有无迁徙灶 • 基础疾病情况基础疾病情况 临 床 表 现•败血症的主要临床表现Ø毒血症状： 寒战、高热Ø皮疹： 瘀点多见Ø关节损害：Ｇ+球菌、产碱杆菌；红肿、疼痛和活动受限Ø肝脾肿大：Ø原发病灶Ø迁徙性病灶：以Ｇ+球菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等•不同致病菌败血症的临床特点Ø金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、蜂窝组织炎、骨与关节化脓症、 大面积烧伤3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，驰张热、稽留热， 体温可达39－41℃℃；多形性皮疹、脓点常见，1/4的人关节 症状明显，大关节，红肿痛， （4） 迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点： 多见于腰背、四肢皮下、 肺脓肿、肝脓肿、化脓性 脑膜炎、骨髓炎。

8％的患者可出现心内膜炎 （5）感染性休克少见（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）： 毒力和致病力同其他金葡菌，医院内、免疫缺陷、 大手术、老年人Ø表葡菌败血症：院内感染、体内异物 MRSE：广谱抗生素的应用Ø革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，多有严重原发疾病；免疫功能低下等， 院内感染多见2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主， 大肠埃氏菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌，原发感染 包括肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染3）以寒战开始，间歇发热，体温可不升或低于正常4）迁徙病灶少见（5）２０－６０％的患者可发生感染性休克（6）易发生DIC、多器官功能衰竭革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌 败血症的鉴别 G+C G-BØ年龄儿童，青壮年男性 女性，50岁以 上老年人Ø环境 干燥环境 潮湿环境， 与体液有关Ø病史 常有体表炎症 内脏炎症， 慢性基础病Ø发热 高热，但寒战少见 高热，寒战， 可呈双峰热、三峰热ØCNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡 G+C G-BØ皮疹及关节症状 多见 少见Ø迁徙性脓肿多见 少见ØDIC及早期休克 少见 多见（包括 脑膜炎C）Ø内脏功能障碍 少见 多见ØWBC及N 均增高WBC在部分 病人可不高，但 中性粒C仍升高Ø鲎试验 （-） （+）Ø磷壁酸抗体 （+） （-）Ø厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的7－20％，主要致病菌 为脆弱类杆菌（２）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主， 其次为褥疮溃疡和坏疽（３）主要表现为发热，Ｔ>38℃℃，30%可发生 感染性休克或ＤＩＣ，易出现黄疸、血栓性静 脉炎和迁徙性损害（５）临床特征与需氧菌败血症相似，但病情轻重不一。

轻者毒血症状轻可自限；重者可暴发Ø真菌败血症（1） 院内感染，（2）多发生免疫功能低下、长期使用激素 、广谱抗菌素、肿瘤化疗、血液透析等患者、多发生在严重 疾病的后期（3）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖 （4）临床表现与G-细菌败血症相似，病情重，（5）病死率20-40%Ø肠球菌败血症：（1）占院内感染败血症的10％，（3）泌尿生殖道为入侵途径（4）并发心内膜炎（2）多绝大多数抗菌素耐药Ø特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、 大肠埃氏菌为主途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：呕吐、神差、食欲减退、黄疸、惊厥等，少有发热易并发中枢神经系统感染 （2）老年人败血症： 革兰阴性杆菌（大肠埃氏菌、克雷伯菌）—肺部感染； 厌氧菌—褥疮，易并发心内膜炎由于重要器官功能降低， 可因心、肺、脑、肾功能障碍而死亡 （3）烧伤败血症： 大面积烧伤后，单菌、多菌感染， 致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌、变形杆菌、真菌 症状：重、并发症多。

可为过高热（>42 ℃℃)或低体温,弛张热,心动过速明显,可发生中毒性心肌炎\中毒性肝炎及休克,常出现麻痹性肠梗阻或意识障碍.（4）院内感染：30－60％ 基础疾病：严重，部分为医源性感染； 发病率：逐年增多 致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果 差病死率高症状:常因基础疾病掩盖而不典型,可有发热或低温、寒战，白细胞增高或正常其他类型•中性粒细胞缺乏：耐用药葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G－菌原发病灶：肺炎、齿龈炎、肛周炎；>38℃应作血培养•输液败血症：与液体污染及导管留置有关液体污染：以克雷伯菌、聚团肠杆菌多见高营养液：白色念球菌、全血污染：耐药大肠杆菌、铜绿假单孢菌导管相关性败血症多与导管插入处蜂窝组织炎、感染性血栓静脉炎及导管内细菌定植有关 实验室检查•血象：WBC↑（（10-30））*10^9/L,中性中性粒粒细胞胞↑核左移，细胞内中毒性颗粒 •老年人、免疫抑制者及部分G-杆菌败血症患者WBC总数正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。

•病原学检查： 1.血培养： （1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行 （2）反复多次送检 （3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、 β-内酰胺酶、对氨苯甲酸 （4）有条件应作厌氧培养和真菌培养实验室检查2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：骨髓培养 ： 骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，因此骨髓培养阳性率 高于血培养 其它体液和分泌物培养：脓液、胸水、腹水、脑脊液 或淤点挤液涂片或培养实验室检查•其它检查：1.鲎溶解物试验：是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定体液中的内毒素，阳性有助于G-阴性菌败血症的诊断深海中甲壳类生物，其血液中的凝溶蛋白与G-细菌产生的内毒素发生凝集反应测定内毒素2.影像学检查：并发症•肾衰竭•中毒性心肌炎•中毒性脑病•肝脏损害•肠麻痹•ARDS•感染性休克、DIC•多发脓肿•化脓性脑膜炎、心内膜炎感染性休克表现：血压下降，脉压小，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷或花斑，唇指发绀，尿量减少，烦躁不安，意识障碍下列征象出现预示休克的发生：1、体温骤降或骤升2、神志的改变3、皮肤与甲皱微循环的改变4、血压变化诊断及鉴别诊断•诊断依据：（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。

2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其 典型症状（3）体格检查：（4）实验室检查： 血象：WBC 增多，10－30×109/L,中性白 细胞比例增高，可出现核左移及细 胞内中毒颗粒机体反应差及少部 分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高 ，但中性仍高血培养、骨髓培养阳性是确诊败血症的依据•鉴别诊断：1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC和中性粒细胞增高与败血症不同之处：①①、高热（T>40℃),℃),病程可病程可达数达数周或周或数数月月, ,无明无明显毒血症毒血症状状, ,且可有且可有缓解期解期, ,②②皮疹短暂反复出现皮疹短暂反复出现, ,③③多次血培养及骨髓培养均无细菌生长,④,④抗菌药物正规治疗无效, ,而肾上腺皮质激素或非体类芭物如消炎痛可缓解症状. .2、伤寒：发热、脾大、白细胞数不高等与某些G-杆菌败血症相似但伤寒多无寒战，确诊有待于病原菌分离3、粟粒性结核：败血症常伴明显呼吸道症状应与粟粒性结核鉴别。

4、恶性组织细胞病：败血症病程长而全身情况差者，应与其鉴别5、其它发热性疾病：病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤　　治 疗【治疗原则】1．病原治疗2.去感染病灶3、其他治疗•病原治疗原则： 败血症早期病原治疗除抗菌作用外，还因中和内毒素或炎症介质而有抗炎效果个体化选抗菌药物，重视药物代动力学、药效学知识，以确保安全有效最好根据敏感试验选择在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用阶梯治疗•经验性治疗：根据患者年龄、原发疾病性质、免病功能状态、可能的入侵途径等推测病原菌选用抗菌药物•肺部：肺炎链球菌、流感杆菌，选用青霉素、半合成青霉素、一代头胞菌素•膈肌以下：G-菌，选用三代头胞菌素材•免疫力低下者：G-菌，三代头胞、碳青霉烯类；•真菌：抗真菌药物(氟康唑、依曲康唑等）•降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例目的迅速控制病原菌•联合用药目的是希望获得相加或协同作用，增强疗效治 疗•抗菌治疗（1）尽量获取病原菌（2）选用杀菌剂、静脉、联合给药（3）剂量足、疗程够（4）经验用药，根据药敏实验调整革兰氏阳性菌的治疗•社区获得G+：不产青霉素酶的金葡菌、A组溶血链球菌；选用：青霉素、苯唑西林、头胞噻吩、头胞唑啉等；•B组溶血链球菌：第一代头孢菌素或与氨基糖苷类联合。

•院内感染葡萄球菌：90%为MRSA，70%以上凝固酶阴性葡萄球菌呈多重耐药，选用万古霉素或去甲万古霉素，或联合利福平、替考拉宁肠球菌氨苄西林+氨基糖类或万古霉素革兰氏阴性菌•G-菌耐药严重，以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合①大肠埃氏菌、克雷伯菌、肠杆菌属：选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟②铜绿假单胞菌：头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南/西司他丁、环丙沙星、美罗培南③不动杆菌：阿米卡星+头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦+妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素厌氧菌败血症•首选甲硝唑（灭滴灵） 、替硝唑，头孢西丁、头孢替坦及亚胺培南对常见脆弱类杆菌均敏感•多为混合感染，需同时治疗需氧菌真菌性败血症 •二性霉素B •氟康唑 •5-氟胞嘧啶•剂量与疗程：败血症抗菌药物剂量可达治疗量范围高限疗程2周左右•如有原发或转移性感染延长至体温正常及感染症状、体征消失5-10天•合并感染心内膜炎者疗程为4-6周•治疗局部感染病灶及原发病： 化脓或迁徙病灶：切开、穿刺引流 基础疾病：积极治疗 内置物：更换、祛除•其他治疗： 综合支持治疗感染性休克的治疗• 积极控制感染+抗休克治疗。

•病因治疗：抗生素治疗原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感，剂量要足，首次可用加倍量，联合用药，静脉给药•有效循环血量不足是感染性休克的主要原因；•补充血容量是治疗抢救感染性休克最基本而重要的手段之一•补充血容量：先晶后胶 胶体：低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血; 晶体：平衡液扩容目标：1、组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、发绀消失 2、收缩压>90mmHg,脉压>30mmHg, 3、脉率<100次/min 4、尿量>300ml 5.血红蛋白恢复基础水平，血液浓缩现象消失.纠正酸中毒药物的应用：5%碳酸氢钠、乳酸钠•血管活性药的应用： A,扩血管药：低排高阻型休克，充分扩容基础上ª受体阻滞剂；可解除去甲肾上腺素引起的微血管痉挛和微循环瘀滞去甲肾上腺素、酚妥拉明 抗胆碱能药；可解除血管痉挛、阻断M受体、维持细胞内外CAMP/CGMP兴奋呼吸中枢、解除支气管痉挛、保持通气良好，调节迷走神经提高窦性心律、降低心脏后负荷、改善微循环；稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞聚集。

阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱 ß受体兴奋剂；异丙肾上腺素， 多巴胺. 兴奋ª受体，ß受体，和多巴胺受体的作用2-5ug/kg多巴胺受体，内脏血管扩张，尿量增加； 6-15ug/kg ß受体，心肌收缩力增强，心输出量增加，心率影响较小>20ug/kg ª受体,肾血管收缩 B、缩血管药物，冷休克伴有心力衰竭，应用扩血管未见好转去甲肾上腺素，间羟胺，B、缩血管药物，冷休克伴有心力衰竭，应用扩血管未见好转去甲肾上腺素，间羟胺，•维护重要器官功能 1、心功能不全 2、肺功能 3、肾功能 4、脑水肿 5、DIC•肾上腺素皮质激素的应用 1、结合内毒素减轻对机体的损害 2、稳定溶酶体 3、大剂量激素有解除血管痉挛，改善微循环 4、增加心搏出量 5、恢复单核-吞噬细胞系统吞噬细胞的功能 6、稳定补体系统，抑制中性粒细胞的活化 7、保护肝脏线粒体的正常氧化磷化过程和肝脏酶系统的功能•其他【【预后预后】】• 与与 致病菌、基础病等有关致病菌、基础病等有关病死率：病死率：30%—40% 院内感染死亡率高院内感染死亡率高 真菌性败血症和绿脓杆菌败血症病死率高真菌性败血症和绿脓杆菌败血症病死率高 有严重基础疾病者预后差有严重基础疾病者预后差年发病数年发病数3030万万~ 50 50万万 死亡数：死亡数：4.2 /100,000)4.2 /100,000) G- G-菌败血症死亡率菌败血症死亡率> > G+G+菌者菌者 感染性休克：见于感染性休克：见于 40% 40% 败血症患者败血症患者 治疗败血症费用：治疗败血症费用：$5-10 billion$5-10 billion 【小结】• 免疫力免疫力 抗菌药物抗菌药物 人体人体 致病菌致病菌 致病力致病力 耐药性耐药性【思考题】• 1． G G+ +菌败血症与菌败血症与G G- -菌败血症的区别？菌败血症的区别？2．败血症治疗原则有哪些？败血症治疗原则有哪些？3 3、、败败血血症症、、菌菌血血症症、、脓脓毒毒血血症症、、严严重重败败血血症症、、外毒素、内毒素。

鲎试验外毒素、内毒素。