鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家与共识2014课件.ppt

鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染诊治与防控治与防控内蒙古包内蒙古包钢医院重症医学科医院重症医学科冯翔翔临床常床常见感染感染细菌菌鲍曼不曼不动杆杆菌菌l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家在专家在20112011制定制定 《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》─旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共共识主要内容主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗共共识主要内容主要内容(2)(2)5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.1.肺炎肺炎2.2.血流感染血流感染3.3.颅内感染颅内感染4.4.腹腔感染腹腔感染5.5.泌尿系感染泌尿系感染6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染7.7.其他其他6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不曼不动杆杆菌的菌的特点特点特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活类型，易在医院环境存活 鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PHPH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行现感染的流行特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播概述：共概述：共识目目的和的和意意义MDRMDRMultiMulti DrugDrug ResistantResistant（（多重耐药多重耐药））XDRXDRExtensivelyExtensively DrugDrug ResistantResistant( (广泛广泛耐药耐药) )PDRPDRPanPan DrugDrug ResistantResistant( (全全耐药耐药) )XDRXDRPDRPDRMDRMDR≥3≥3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅1-21-2种药物种药物敏感敏感（（一一般指般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素加环素））全全耐药耐药（包括（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素加环素））包括包括药物药物•当时当时所所能能得到得到的药物的药物 •有潜有潜在抗菌活性的药物在抗菌活性的药物MatthewMatthew E. E. Falagas,Falagas, etet al.al. CIDCID 2008:46(1):2008:46(1): 1121-11221121-1122鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染危感染危险因因素素p长时间住院长时间住院p入住监护室入住监护室p接受机械通气接受机械通气p侵入性操作侵入性操作p抗菌药物暴露抗菌药物暴露p严重基础疾病严重基础疾病 鲍曼不曼不动杆杆菌耐药菌耐药机制机制四种主要机制：四种主要机制： 孔蛋白丢失；孔蛋白丢失； 细菌细胞膜渗透性下降；细菌细胞膜渗透性下降； 抗生素外排泵的出现；抗生素外排泵的出现； 钝化酶的产生钝化酶的产生鲍曼不曼不动杆杆菌菌对各各类抗菌素的耐药抗菌素的耐药机制机制p对对β β- -内酰胺类耐药内酰胺类耐药-产生产生β β- -内酰胺酶内酰胺酶-外膜蛋白改变外膜蛋白改变-外排泵外排泵p对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药-外排泵外排泵-产生钝化酶产生钝化酶鲍曼不曼不动杆杆菌菌对各各类抗菌素的耐药抗菌素的耐药机制机制p对氟喹诺酮类耐药对氟喹诺酮类耐药-外排泵外排泵-QRDRQRDR 区突变区突变-质粒介导喹诺酮耐药质粒介导喹诺酮耐药,qnrA,qnrAp对四环素耐药对四环素耐药-特异性转座子介导外排泵特异性转座子介导外排泵-核糖体保护蛋白核糖体保护蛋白p对多粘菌素耐药对多粘菌素耐药-脂多糖的修饰脂多糖的修饰鲍曼不曼不动杆杆菌耐药菌耐药机制复机制复杂多多样OMPsOMPs (22(22、、22.522.5、、2929、、3333、、3535、、3636、、3737、、4343、、4444、、47KD…47KD…））外排泵外排泵激激活和过活和过度度表达表达AdeABCAdeABC系系统beta-beta-内酰胺酶内酰胺酶üESBLESBLüAmpCAmpCüMBLsMBLsüCHDLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parCparC、、gyrAgyrAbeta-beta-内酰胺：内酰胺：PBP2PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S 16S rRNArRNA甲甲基化酶基化酶酶酶膜膜靶靶位点位点•鲍曼不曼不动杆杆菌菌碳青霉碳青霉烯类耐药耐药机制主要是机制主要是产碳青霉碳青霉烯酶KarageorgopoulosKarageorgopoulos DEDE etet al.al. CurrentCurrent controlcontrol andand treatmenttreatment ofof multidrug-resistantmultidrug-resistant AcinetobacterAcinetobacter baumanniibaumannii infections.infections. LancetLancet InfectInfect Dis.Dis. 2008;8(12):751-622008;8(12):751-622005-20102005-2010年年CHINETCHINET细菌耐药监测提示：不动杆细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加菌检出率逐年增加1. 1.汪汪复复等等.2005.2005中中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测结果结果. .中中国国感染感染与与化疗化疗杂志志.2006;6(5):289-295.2006;6(5):289-2952. 2.汪汪复复等等.2006.2006年中年中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测. .中中国国感染感染与与化疗化疗杂志志.2008;8(1):1-9.2008;8(1):1-93. 3.汪汪复复等等.2007.2007年中年中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测. .中中国国感染感染与与化疗化疗杂志志.2008;8(5):325-333.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)(%)菌株菌株( (株株) ) 2277422774 3394533945 3600136001 3621636216 4367043670 47850478504. 4.汪汪复复等等.2008.2008年中年中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测. .中中国国感染感染与与化疗化疗杂志志.2009;9(5):321-329.2009;9(5):321-3295. 5.汪汪复复等等.2009.2009年中年中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测. .中中国国感染感染与与化疗化疗杂志志.2010;10(5):325-334.2010;10(5):325-3346. 6.汪汪复复等等.2010.2010年中年中国国CHINETCHINET细菌耐药性监细菌耐药性监测( (未未发表表) )20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%%））p除头孢哌酮除头孢哌酮/ /舒巴坦、米诺环素外，其舒巴坦、米诺环素外，其余余抗菌药的耐药率均抗菌药的耐药率均＞＞50%50%p亚胺亚胺培南培南和和美美罗培南培南的耐药率接近的耐药率接近60%60%不不动杆杆菌菌混合感染混合感染发生生率率高高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染•对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究7575例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析DentDent etet al.al. R R MultidrugMultidrug resistantresistant AcinetobacterAcinetobacter baumannii:baumannii: a a descriptivedescriptive studystudy inin a a citycity hospital.BMChospital.BMC InfectiousInfectious DiseasesDiseases .2010;10:196.2010;10:19670%70%57%57%混合感染混合感染N=75N=75例例MRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSAMSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学病原学诊断断p采集血液、采集血液、脑脊液等体液脊液等体液标本本时，，应进行行严格格的皮肤消毒、避免的皮肤消毒、避免污染染; ;p临床微生物床微生物实验室要室要严格把握痰格把握痰标本的本的质量量; ;p呼吸道呼吸道标本的半定量、定量本的半定量、定量细菌培养能菌培养能够为临床提供重要参考价床提供重要参考价值; ;p对于于鲍曼不曼不动杆菌皮肤感染取深杆菌皮肤感染取深层组织进行培行培养，不能用养，不能用创口拭子口拭子进行培养行培养. .鲍曼不曼不动杆杆菌药菌药敏敏p不不动杆菌属菌种抗菌杆菌属菌种抗菌药物敏感物敏感试验可采用可采用K-BK-B纸片片扩散法或散法或MICMIC法法. .p对于于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB菌株建菌株建议采用采用MICMIC法法测定定药物敏感性，物敏感性，给临床提供更有价床提供更有价值的用的用药参考参考. .p对于于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染，推荐根据感染，推荐根据临床需要床需要进行行联合合药敏敏试验. .感染治感染治疗原原则p根据药敏试验结果根据药敏试验结果 p联合用药联合用药p通常需用较大剂量通常需用较大剂量 p疗程常需较长疗程常需较长p根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PDPK/PD理论理论制定合适的给药方案制定合适的给药方案 p肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清除率及肝功能情况作适当调整；p常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理不不动杆杆菌菌感染感染的药的药物物选择p舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的β β内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂p碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素p多粘菌素多粘菌素p替加环素替加环素p四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物p氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素p其他其他常用于治常用于治常用于治常用于治疗鲍疗鲍曼不曼不曼不曼不动动杆杆杆杆菌的抗菌药菌的抗菌药菌的抗菌药菌的抗菌药物特点物特点物特点物特点中国中国鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染诊治与防控治与防控专家共家共识药药物种物种类药药物特点物特点舒巴坦舒巴坦及含及含舒巴坦的舒巴坦的β β内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂•舒巴坦舒巴坦及及舒巴坦舒巴坦合合剂对鲍曼不曼不动杆杆菌菌属具良好属具良好的抗菌的抗菌活性活性，，目目前国内多使用前国内多使用头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦•20102010年年CHINETCHINET细菌耐药菌耐药显示示，，目前国内目前国内临床使用床使用抗菌药抗菌药中中，头，头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦的耐药率舒巴坦的耐药率最低最低碳青霉碳青霉烯类•对鲍曼不曼不动杆杆菌菌敏感株敏感株的抗菌的抗菌活性活性强•但但近近年来年来鲍曼不曼不动杆杆菌菌对碳青霉碳青霉烯类的耐药的耐药性上升迅速性上升迅速，，全球全球范范围内内( (包括中国包括中国) )的耐药率的耐药率在在5050％以上％以上氨基糖苷氨基糖苷类•这类药药物多与物多与其其他他抗菌药抗菌药联合治合治疗敏感敏感鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染•目前我国目前我国鲍曼不曼不动杆杆菌菌对阿阿米米卡星卡星的耐药率的耐药率超超过5050％％多粘多粘菌素菌素类•临床床应用用的的多多为多粘多粘菌素菌素E E，，鲍曼不曼不动杆杆菌菌对其耐药率其耐药率低低，，但异但异质性性耐药耐药极易极易发生生替加替加环素环素•近近期期发现其耐药菌其耐药菌株明株明显增加增加、、常需与常需与其其他他抗菌药抗菌药物物联合用合用根据根据药药敏敏选含含舒巴坦舒巴坦合合剂或碳青霉或碳青霉烯类敏感敏感的的β β内内酰胺胺类或或其其他他抗菌药抗菌药鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染抗菌药抗菌药物物的的单药药治治疗选择含含舒巴坦舒巴坦合合剂或或舒巴坦、舒巴坦、多粘多粘菌素菌素或替加或替加环素环素为基基础的的联合治合治疗20112011年年《《中国中国鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染诊治与防控治与防控专家共家共识》》草案草案鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染抗菌药抗菌药物物的的单药药治治疗方案方案鲍曼不曼不动杆杆菌菌联合治合治疗方案方案• 两种两种抗菌药抗菌药物物联合合• 三种三种抗菌药抗菌药物物联合合含含舒巴坦舒巴坦合合剂或或舒巴坦舒巴坦＋＋米诺环素米诺环素/ /多西多西环素环素/ /多粘多粘菌素菌素/ /利福平利福平/ /氨基糖苷氨基糖苷类/ /碳青霉碳青霉烯类含含舒巴坦舒巴坦合合剂或或舒巴坦舒巴坦＋多西＋多西环素环素＋碳青霉＋碳青霉烯类20112011年年《《中国中国鲍曼不曼不动杆杆菌菌感染感染诊治与防控治与防控专家共家共识》》草案草案不不不不动动杆杆杆杆菌菌菌菌可可可可导导致人体各部位感染致人体各部位感染致人体各部位感染致人体各部位感染不不动杆杆菌菌可可导致呼吸道感染致呼吸道感染、、败血症血症、、泌尿系感染泌尿系感染、、脑膜炎膜炎、、腹膜炎等腹膜炎等，，其其中肺炎中肺炎和和败血症最血症最为常常见脑膜炎膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染有效防控不有效防控不动杆杆菌菌感染感染 加加强抗菌药抗菌药物物临床管理床管理 严格遵守无格遵守无菌菌操作操作和和感染控制感染控制规范范 阻断阻断鲍曼不曼不动杆杆菌的菌的传播途径播途径 l手手卫生生l接接触隔离触隔离l环环境消毒境消毒l筛查及去定植及去定植ThanksThanks！！。