医疗机构医疗护理核心制度.doc

河 南 省 医 疗 机 构 医 疗 护 理 核 心 制 度医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、医生交接班制度十一、新技术准入制度十二、病历管理制度护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房一般消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、术前患者访视制度河南省医疗机构医疗核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院五、首诊医师在处理患者， 特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师 ( 或副主任医师 ) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度二、主任医师 ( 副主任医师 ) 或主治医师查房， 应有住院医师和相关人员参加主任医师 ( 副主任医师 ) 查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师 ( 副主任医师 ) 临时检查患者四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见， 主任医师 ( 副主任医师 ) 应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题 上级医师可根据情况做必要的检查， 提出诊治意见，并做出明确的指示六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况； 给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果3、主任医师 ( 副主任医师 ) 查房要解决疑难病例及问题； 审查对新入院、 重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师 ( 副主任医师 ) 主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等二、急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 ( 具体到分钟 ) 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊 会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医政 ( 务) 科同意或由医政 ( 务) 科指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政 ( 务 ) 科，由其通知有关科室人员参加会诊时由医政 ( 务) 科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政 ( 务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥ 2 次， 由医政 ( 务) 科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员六、院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》 ( 卫生部 42 号令 ) 有关规定执行危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况 ( 如主管医师手术、门诊值班或请假等 ) 由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政 ( 务 ) 科或院领导参加组织三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属 ( 或随从人员 ) 进行沟通，口头 ( 抢救时 ) 或书面告知病危并签字四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行“五定” ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修手术分级管理制度执行《河南省三级医院手术分级管理规范 ( 试行 ) 》( 豫卫医 [2005)118 号) ，二级医院参照执行一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1) 低年资副主任医师： 担任副主任医师 3 年以内2) 高年资副主任医师： 担任副主任医师 3 年以上4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术2、主治医师： 熟练掌握三、 四类手术，并在上级医师指导下， 逐步开展二类手术3、低年资副主任医师： 熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术四、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论， 由科主任或科主任授权的科副主任审批2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术， 须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政 ( 务) 科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

1) 手术可能导致毁容或致残的；(2) 同一患者因并发症需再次手术的；(3) 高风险手术；(4) 本单位新开展的手术；(5) 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6) 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7) 外院医师来院参加手术者、 异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、。