2022年医学专题—肝肺综合症修改版.ppt

肝肺综合征肝肺综合征中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院 陆慰萱陆慰萱第一页，共五十二页肝肺综合征（肝肺综合征（Hepato-Pulmonary Syndrome HPS)n1884年年Flkiger首次描述：首次描述： 37 岁肝硬化的女性患者，紫绀、杵状指，尸检发现肺血管扩岁肝硬化的女性患者，紫绀、杵状指，尸检发现肺血管扩张n1956年年Rydell and Hoffbauer报道：报道： 22岁肝硬化男性岁肝硬化男性(nnxng)患者患者,肝、脾肿大，肝、脾肿大，SO2 73，尸检发，尸检发现肺内现肺内A-V分流n1977年年Kennedy and knudson首次提出首次提出HPS概念；概念；第二页，共五十二页定义定义(dngy)n肝病和与之相关的肺血管扩张，并有不肝病和与之相关的肺血管扩张，并有不同程度同程度(chngd)动脉血氧分压动脉血氧分压( PaO2 )减低减低的一种临床和病理生理综合征的一种临床和病理生理综合征.n应同时具备应同时具备肝功能不全、肺血管扩张、低肝功能不全、肺血管扩张、低氧血症氧血症三联症三联症.第三页，共五十二页。

流行病学流行病学(li xn bn xu)n国外报道：国外报道： 肝硬化患者肺血管扩张发生率肝硬化患者肺血管扩张发生率40，发，发展至低氧血症约展至低氧血症约15,死亡率可达死亡率可达41.n我国目前我国目前(mqin)缺乏缺乏HPS流行病学资料流行病学资料.第四页，共五十二页病因病因(bngyn)n各种原因引起的肝硬化各种原因引起的肝硬化n慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n胆汁淤积胆汁淤积n非肝硬化性门脉高压非肝硬化性门脉高压n抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶(y dn bi mi)缺乏症缺乏症nWilson病病n酪氨酸血症等酪氨酸血症等 HPS患者可以是肝硬化失代患者可以是肝硬化失代偿、肝功能改肝功能改变也可不明也可不明显第五页，共五十二页发病发病(f bng)机制：机制：其发生与其发生与肺血管扩张肺血管扩张(kuzhng)和和分流形成分流形成有关肺血管扩张肺血管扩张 n一氧化氮一氧化氮 n内皮素内皮素 n降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 n血红素加氧酶血红素加氧酶 n其它其它 雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5-5-羟色胺羟色胺等等 分流形成分流形成 n肺内分流肺内分流 n门肺分流门肺分流 第六页，共五十二页。

肺血管（）肺血管(xugun)扩张扩张n1.一氧化氮（一氧化氮（nitric oxide, NO） ： 生理作用：维持血管张力及机体血流动力学生理作用：维持血管张力及机体血流动力学稳定 肝功能受损门静脉高压肝功能受损门静脉高压(goy)时，因肠道细菌移时，因肠道细菌移位及内毒素血症，内毒素和位及内毒素血症，内毒素和TNF-等细胞因子激活等细胞因子激活一氧化氮合成酶（一氧化氮合成酶（NOS)基因上核因子基因上核因子-B调控作用调控作用位点，诱导位点，诱导NOS基因表达，基因表达， 使使NO产生过量，从而产生过量，从而导致肺血管异常扩张导致肺血管异常扩张第七页，共五十二页肺血管（）肺血管(xugun)扩张扩张n2.内皮素（内皮素（endothelin, ET）n ET-1是目前已知最强的缩血管因子，其是目前已知最强的缩血管因子，其ET-A受体主要存在于受体主要存在于血管平滑肌，血管平滑肌，ET-B受体主要分布于内皮细胞正常情况下，仅少受体主要分布于内皮细胞正常情况下，仅少量量ET-1腔内释放，与内皮细胞上的腔内释放，与内皮细胞上的ET-B受体结合，通过增加受体结合，通过增加eNOS活性和活性和NO量扩张血管效应，防止血管过度收缩。

量扩张血管效应，防止血管过度收缩n 实验表明实验表明(biomng)HPS时体内产生的时体内产生的ET-1经血循环至肺时，优经血循环至肺时，优先结合先结合ET-B受体，发挥舒张血管效应，同时肺内皮细胞受体，发挥舒张血管效应，同时肺内皮细胞ET-B受体受体的表达明显增加，使肺血管对由的表达明显增加，使肺血管对由ET-1介导血管扩张效应更加敏感介导血管扩张效应更加敏感第八页，共五十二页肺血管（）肺血管(xugun)扩张扩张n3.降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRF） 一种一种(y zhn)强烈的血管扩张因子，是调节强烈的血管扩张因子，是调节局部肺循环及呼吸功能的重要递质局部肺循环及呼吸功能的重要递质 HPS患者患者CGRF含量明显高于肝硬化患含量明显高于肝硬化患者，可能通过拮抗者，可能通过拮抗ET的缩血管作用，使肺的缩血管作用，使肺血管对缩血管因子的敏感性下降，从而缺血管对缩血管因子的敏感性下降，从而缺氧性肺血管收缩功能被抑制氧性肺血管收缩功能被抑制 第九页，共五十二页肺血管（）肺血管(xugun)扩张扩张n4.血红素加氧酶（血红素加氧酶（heme oxygenase, HO）和一氧化碳）和一氧化碳(carbon dioxid, CO) 研究表明，研究表明，CO和和NO一样是重要的气一样是重要的气体信号分子，参与体信号分子，参与(cny)松弛血管平滑肌过松弛血管平滑肌过程。

程 在实验性在实验性HPS发病过程中，发病过程中，HO-1/CO系统是除系统是除NOS/NO系统之外的另一重要因系统之外的另一重要因素第十页，共五十二页肺血管（）肺血管(xugun)扩张扩张n5.其它其它：肝功能不全时，雌激素、肾上腺髓质素、胰高肝功能不全时，雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、血糖素、血管活性肠肽、5羟色胺等扩血管物质不能被羟色胺等扩血管物质不能被灭活或门脉高压时经门体分流和淋巴通道直接进入肺循环灭活或门脉高压时经门体分流和淋巴通道直接进入肺循环同时肺血管内皮对缩血管物质敏感性的下降，无功能性肺同时肺血管内皮对缩血管物质敏感性的下降，无功能性肺前毛细血管交通支开放、低氧性肺血管收缩功能障碍前毛细血管交通支开放、低氧性肺血管收缩功能障碍(仅仅为正常的为正常的75%)和部分和部分HPS患者可能存在肺血管生成发育患者可能存在肺血管生成发育(fy)异常有关因子的作用，也是发病的重要原因异常有关因子的作用，也是发病的重要原因 第十一页，共五十二页二）分流（二）分流(fn li)形成形成n1.肺内分流肺内分流：肺内毛细血管前交通支开肺内毛细血管前交通支开放，导致放，导致(dozh)肺内动肺内动-静脉分流异常增加，静脉分流异常增加，引起低氧血症引起低氧血症。

第十二页，共五十二页二）分流（二）分流(fn li)形成形成n2.门肺分流门肺分流：门门-肺静脉吻合支的形成肺静脉吻合支的形成是是HPS患者氧合能力下降的重要原因，主患者氧合能力下降的重要原因，主要由门脉高压所致门肺分流导致动脉要由门脉高压所致门肺分流导致动脉(dngmi)性低氧血症，同时肝硬化伴有高动力性低氧血症，同时肝硬化伴有高动力循环，循环时间缩短，进一步加重了低氧循环，循环时间缩短，进一步加重了低氧血症血症第十三页，共五十二页n总之，总之，HPS时一方面气血之间弥散距离增时一方面气血之间弥散距离增加、弥散面积相对减少加、弥散面积相对减少(jinsho)(因血容量增加因血容量增加)和弥散时间的缩短和弥散时间的缩短(因心输出量增加血流因心输出量增加血流加快加快)，导致弥散功能障碍，肺通气血流比，导致弥散功能障碍，肺通气血流比例失衡n另一方面动静脉交通形成肺内右向左的分另一方面动静脉交通形成肺内右向左的分流使流使HPS发生低氧血症发生低氧血症第十四页，共五十二页发病发病(f bng)机制机制肝功能不全扩血管(xugun)物质灭活（胰高血糖素、血管活性肠肽、r酪氨酸、5HT等）肝脏(gnzng)ET1生成NO合成内皮细胞门脉高压肺前毛细血管扩张肺小动静脉交通支低氧血症门静脉肺血管分流第十五页，共五十二页。

临床表现临床表现n肝病表现肝病表现：肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、肝、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、肝、脾肿大n呼吸困难：呼吸困难：（20患者为首发症状），常起病隐匿，患者为首发症状），常起病隐匿，发展缓慢，较有特征性的表现是发展缓慢，较有特征性的表现是平卧呼吸平卧呼吸，即端坐，即端坐或站立时的呼吸困难在平卧时得以或站立时的呼吸困难在平卧时得以(dy)缓解 其他：发绀或杵状指，头痛、手足麻木等过度通气表现其他：发绀或杵状指，头痛、手足麻木等过度通气表现 第十六页，共五十二页一般一般(ybn)检查检查n（）肝功能检查（）肝功能检查n（二）血常规（二）血常规n（三）血气分析（三）血气分析(fnx)和肺功能检查和肺功能检查n（四）（四）CXR和和HRCT第十七页，共五十二页肝功能检查（）肝功能检查(jinch)n肝功异常肝功异常：绝大多数有胆红素、转氨酶升绝大多数有胆红素、转氨酶升高，球蛋白增加高，球蛋白增加(zngji)，白，白/球倒置等球倒置等第十八页，共五十二页二）血常规（二）血常规n门脉高压脾功能亢进者，可有血三系减低门脉高压脾功能亢进者，可有血三系减低(jind)消化道出血者可出现贫血。

消化道出血者可出现贫血第十九页，共五十二页Orthodeoxia HPS .Arterial oxygen Level on room air in 21 patients,Supine and standing,from the Mayo Clinic. Average decline 12mmHg.第二十页，共五十二页三）血气分析（三）血气分析(fnx)和肺功能检查和肺功能检查nABG： PaO2 ，P（Aa）O215mmHg15mmHg ；n直立位低氧血症：直立位低氧血症：PaO2约下降约下降4mm Hg以上以上(yshng)(yshng)或或5以上；以上；n PFT：DLCO降低、降低、 Qs/Qt增高增高，肺容量，肺容量和通气功能正常；和通气功能正常；第二十一页，共五十二页协和医院协和医院13例例HPS患者动脉血氧及肺内分流检查患者动脉血氧及肺内分流检查(jinch)结果结果序号PaO2（kPa)SaO2(%)直立位缺氧百分比（）Qs/Qt(%)核素测定肺内分流量（）P（Aa）O2（kPa)17.288.014.410.93210.427.590.013.315.8437.535.774.833.227.4527.148.190.328.0225.03157.190.06.319.02965.778.22675.483.03589.191.010.316.64297.588.019.027108.990.019.421.022116.868.919.121.237125.778.722.014.157134.561.917.81556直立位缺氧直立位缺氧(qu yn)百分比百分比10%为异常；为异常；Qs/Qt:吸入吸入100氧气动静脉分流占总血流百分比，氧气动静脉分流占总血流百分比，5为异常；为异常；核素测定肺内分流量核素测定肺内分流量10为异常；为异常；第二十二页，共五十二页。

HPS左图卧位像，右图立位像：左图卧位像，右图立位像：HPS卧位像无明显异常改变卧位像无明显异常改变(gibin)(gibin)，立位像双下肺纹理增粗及肺小结节影明显立位像双下肺纹理增粗及肺小结节影明显 （四）（四）CXR和和HRCT：n多数无异常多数无异常(ychng)，部分基底部显示间质性改变，卧位时间质性改变消失，部分基底部显示间质性改变，卧位时间质性改变消失第二十三页，共五十二页nHPS患患者者HRCT显显示示，双双下下肺肺血血管管影影增增粗粗，小小叶叶(xioy)间间隔增隔增宽宽（易与肺（易与肺间质纤维间质纤维化混淆）化混淆）。