室性早搏的治疗策略课件.pptx

室性早搏的治疗策略室性早搏的治疗策略徐州市中心医院 蒋树中a流行病学流行病学l l健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生l l健康人中健康人中健康人中健康人中PVCPVC的检出率为的检出率为的检出率为的检出率为5%5%（ECGECG）50%50%（HolterHolter） l l随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，PVCPVC的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加l l不同时间不同时间不同时间不同时间PVCPVC的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异l l临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系l l室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-4aPVC危险分层危险分层aLown分级分级 注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明 发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大 级别级别级别级别 室早情况室早情况室早情况室早情况 0 0级级级级无室早无室早无室早无室早 1 1级级级级偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早(1/min(1/min或或或或 30/h)30/h) 2 2级级级级频发室早（频发室早（频发室早（频发室早（1min1min或或或或30/h30/h） 3 3级级级级多源性室早多源性室早多源性室早多源性室早 4 4级级级级A.2A.2个连发室早；个连发室早；个连发室早；个连发室早；B. 3B. 3个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级级级伴有伴有伴有伴有 R on T R on T 现象的室早现象的室早现象的室早现象的室早Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-42aPVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 l l临床意义，有无，频发偶发临床意义，有无，频发偶发l l病死率病死率: YES:NO = 3:1 l l1000次心搏：次心搏：PVC10次较次较10次者猝死率高次者猝死率高10倍倍l l心梗者中心梗者中PVC多少与猝死相关多少与猝死相关李庚山，黄从新李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学心律失常现代治疗学 a All-causes of death and VPCN=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-305aLown分级存在的问题分级存在的问题l l仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 l l没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 l lLownLown分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果, , , , 而特征和频率而特征和频率而特征和频率而特征和频率被忽视被忽视被忽视被忽视 l l将将将将“ “RonT”RonT”归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况, , , ,对已经出现的对已经出现的对已经出现的对已经出现的NSVTNSVT重视不够重视不够重视不够重视不够 l lLownLown分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25aPVC形态与危险分层形态与危险分层a室室室室并并并并多多多多源源源源多多多多形形形形特特特特宽宽宽宽特特特特矮矮矮矮平平平平顶顶顶顶具有临床意义具有临床意义a具有临床意义具有临床意义l lPVC的的QRS间期间期160ms，有明显切迹或顿挫者，有明显切迹或顿挫者l lQRS振幅振幅130 130 msms，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的2 2倍（风险比：倍（风险比：倍（风险比：倍（风险比：2.12.1），），），），QRSQRS间期每延长间期每延长间期每延长间期每延长10ms10ms，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加10%10%，在冠心病，在冠心病，在冠心病，在冠心病EFEF值值值值小于小于小于小于35%35%的亚组中，的亚组中，的亚组中，的亚组中，QRSQRS间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：预测因子（风险比：预测因子（风险比：预测因子（风险比：2.62.6） QRSQRS间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92: 798803aQRS波宽度评价波宽度评价lQRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系波宽度和收缩功能不全呈线性关系lLBBB是是SCD的独立预测因素，一年内的独立预测因素，一年内SCD的的风险增加风险增加35%，总死亡率将增加，总死亡率将增加50%lQRS波宽度预警波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警病优于对特发性扩张型心肌病的预警 Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518 aR-on-T phenomenon Br heart J,1982,47:55-61aR-on-T phenomenon and SCD5-year SCD rate5-year SCD ratecomplex VPCs complex VPCs YES:NO 18%: 8% 18%: 8% RR= 2.4,P0.01RR= 2.4,P0.01N=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-3055-year SCD rate5-year SCD rate R on T R on T YES:NO 25%: 6% 25%: 6% P0.01P0.01aR-on-T 现象评价现象评价l l心梗后心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后常发生在梗后24小时内，小时内，占所有占所有VPC类型的类型的1.8%l lR-on-T触发触发VT占所有占所有VT的的3.3%，多发生在心，多发生在心梗后早期梗后早期l l多数研究证实：多数研究证实：R-ON-T 与与VF密切相关密切相关 Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293aPVC与心功能状态危险分层与心功能状态危险分层al lLVEF40%LVEF40%是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线l lLVEFLVEF为为为为30%40%30%40%时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险4.3%4.3%，敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为59.1%59.1%和和和和77.8%77.8%l lHolterHolter发现发现发现发现NSVTNSVT，LVEF30%LVEF30%者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是VEF30% VEF30% 且不伴有且不伴有且不伴有且不伴有NSVTNSVT者的者的者的者的8.28.2倍倍倍倍 l l多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，LVEF 30%LVEF 30%者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高 l l多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，LVEFLVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子的重要因子的重要因子的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 acurves of survival according to LVEFWatanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916N=5438 without HF3 YearsaComplex PVBs and heart function Complex PVBs and heart function GISSI-2GISSI-2Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionaFrequency PVBs according to heart function Frequency PVBs according to heart function Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionMaggioni APMaggioni AP .Circulation. Circulation. 1993;87:3123221993;87:312322GISSI-2GISSI-2aAll-cause mortality and ejection fractionEMIATEMIAT：N=1486 MI,LVEFN=1486 MI,LVEF 40%, 21 m40%, 21 ms su ur rv vi iv vi in ng gmonthsa arrhythmia death and cardiac arrest and EFEMIATEMIATLancet. Lancet. 1997;349:667 6741997;349:667 674s su ur rv vi iv vi in 。