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2021老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗（全文）摘要老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型 骨质疏松症是导致老年髋部骨折且影响其预后的重要因素针对老年 髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗十分必要本共 识以循证医学证据为基础，经全国骨科及内分泌专家讨论，从老年髋 部骨折的骨质疏松症诊断、评估、治疗等多个方面形成推荐意见，为 治疗此类患者提供参考前言老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型， 致残率可达50%，1年内死亡率可达20%〜30% ［1,2］骨质疏松症是老 年髋部骨折不容忽视的重要危险因素［3］髋部脆性骨折是基于老年人 全身存在的骨质疏松症而出现的局部骨组织病变，是髋部骨强度下降 的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果之一老年人发生髋部骨折 后，由于卧床、活动减少等原因会出现废用性骨丢失，将进一步加剧 骨质疏松症的严重程度严重骨质疏松的髋部骨折患者不仅术中易发 生医源性骨折或骨缺损等并发症，同时骨质疏松症也可加剧或加速术 后并发症，包括内固定物失效、假体松动等［4,5］更为重要的是，骨质 疏松性骨折后再次骨折风险明显升高［6］这些将直接导致老年髋部骨 折患者功能恢复欠佳，生活质量下降，甚至死亡率增高。

研究表明， 老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险［7,8］，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率［9,10"因此，针对老 年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗是十分必要 的骨科医师十分重视老年髋部骨折患者的手术治疗，但对骨质疏松症的 关注略显不足［11］既往相关指南或共识多强调老年髋部骨折的治疗策 略或操作规范，但对骨质疏松症的诊疗提及有限或内容宽泛骨质疏 松症是一种缺少典型症状的疾病，骨折的发生是发现并开始干预骨质 疏松的重要契机作为首先而且广泛接触骨折患者的专业，骨科医师 有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再次骨 折给患者带来的巨大伤害［12］因此，期望通过本共识提高骨科医师对 老年髋部骨折患者骨质疏松症的重视程度，规范骨质疏松症的临床诊 疗，以进一步改善此类患者的预后01、老年髋部骨折的骨质疏松症诊断及评估根据患者临床症状及影像学表现即可诊断髋部骨折；结合受伤机制，符合脆性骨折诊断的患者可诊断为骨质疏松症［13］建议在启动髋部骨 折治疗同时尽快完成骨质疏松症严重程度的评估，这对于后续手术方 式的选择、预后的判断、抗骨质疏松治疗的策略制定具有重要意义。

影像学检查：X线是诊断骨折最常用的影像学检查方法，同时可有骨 质疏松的表现，但不能作为骨质疏松症的诊断依据骨密度是骨质疏 松症的必要检查，可评估骨质疏松严重程度，判断预后，监测治疗效 果双能 X 线吸收测定法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA )是骨密度检测的首选方法，其他检测方法包括定量计算机断层扫描(quantitative computer tomography, QCT )、定量超声等［14］实验室检查：生化指标包括血清钙/磷、25羟维生素D及甲状旁腺素 等，有助于与其他疾病鉴别诊断骨转换指标包括I型前胶原 N端前 肽(procollagen I N-terminal peptide, P1NP )和1型胶原交联 C 端肽(C-terminal cross linked peptide, CTX )等［13］,可用于评 价骨代谢状态，判断骨转换类型，反映抗骨质疏松治疗的效果鉴别诊断：需与其他可导致脆性骨折的疾病鉴别，包括转移性骨肿瘤、 多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等［13］；还应鉴别骨质疏松症为原发 性或继发性推荐意见1：低能量损伤造成的老年髋部骨折，应增加骨质疏松症的 诊断；骨密度检查可量化骨质疏松严重程度。

02、老年髋部骨折的骨质疏松症治疗2.1治疗原则对于髋部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗老年髋部骨折的手术目的是允许患者术后尽早离床活动，并最终达到 伤前的功能水平，使伤前可生活自理的老年人恢复正常的行走功能 ［15］术后尽早下地行走还可避免因卧床导致的废用性骨丢失同时， 符合骨质疏松症诊断的老年髋部骨折患者均为再发骨折的高风险人 群，应积极进行规范的抗骨质疏松治疗推荐意见2:老年髋部骨折应尽快手术治疗；术后应鼓励患者尽早下 地行走推荐意见3 :老年髋部脆性骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗2.2基础治疗老年人发生髋部骨折后，应建议患者加强营养，均衡膳食；戒烟限酒， 避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；康复期保证充足日照，规律运动；尽 量避免或少用影响骨代谢的药物；遵守减少跌倒风险的指导钙剂和普通维生素D是治疗骨质疏松症的基础药物所有骨质疏松症 的治疗都需要有充足的钙摄入及正常的维生素 D水平推荐钙的摄入 总量为1000〜1200 mg/d营养调查显示我国居民每日膳食摄入元素 钙平均为400 mg左右所余不足建议以钙剂补充，常用钙剂为碳酸 钙对于胃酸缺乏或有结石风险的患者，推荐使用枸橼酸钙。

维生素 D不足可加重骨质疏松症，且会影响其他抗骨质疏松药物的疗效，故 应维持患者血清25羟维生素D>30 ng/ml我国居民维生素D不足 状况普遍存在[16],必要时可补充维生素D,推荐剂量为1000〜2000 IU/d临床应用钙剂与维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定 期监测血钙和尿钙浓度不建议单次较大剂量补充维生素 D，不建议使用活性维生素D纠正维生素D缺乏荟萃分析表明，单纯使用钙剂与维生素 D制剂的基础治疗并不能降低 髋部骨折风险［17］因此对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群， 除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗推荐意见4:老年髋部骨折患者应改变导致骨质疏松症的不良生活方 式推荐意见5 :老年髋部骨折患者均应补充足量的钙和维生素 D2.3常用的抗骨质疏松药物2.3.1抗骨质疏松药物选择原则抗骨质疏松治疗方案应根据疗效、患者耐受性、依从性、医疗机构实 际情况等个体化制定通常优先选用具有较广抗骨折谱的药物 ［18］，对老年髋部骨折这类耐受性、依从性均欠佳的患者建议使用注射制剂不推荐联合应用相同作用机制的抗骨质疏松药物需要注意的是，目 前国内上市的抗骨质疏松药物的适应证大多为治疗绝经后妇女的骨质 疏松症，仅部分双麟酸盐类药物的适应证包含男性骨质疏松症。

对于 已发生髋部脆性骨折的老年男性患者，应根据具体情况评估，在做好 医患沟通的前提下积极进行抗骨质疏松治疗推荐意见6:老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的 抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂2.3.2抑制骨吸收类药物 2.3.2.1双麟酸盐：双麟酸盐能够特异性结合至骨代谢活跃的骨表面， 抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收双麟酸盐具有较广抗骨折谱（表 1），目前临床应用较为广泛有研究表明，对于老年髋部骨折人群唑来麟酸有降低全因死亡率的作用［28］降柢骨掘揖酸物 -邮是是是是是是是是是疗而f摒不是是疗败此据不:起是疗敕屹韧不足现已明确，骨折术后早期（2周内）使用双麟酸盐不影响骨折愈合［29］ 口服双麟酸盐的主要不良反应为恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食 管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病 患者慎用静脉注射双麟酸盐可能引起一过性〃流感样〃症状（发热、 骨痛等），临床使用时应注意肾功能异常（肌酐清除率＜ 35 ml/min ） 者禁用双麟酸盐长期使用双麟酸盐可能出现的罕见不良反应包括下 颌骨坏死［30］，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议 使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折［31］，通常在双麟 酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。

2.3.2.2特异性核因子k B受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor- kB ligand, RANKL ）抑制剂：地舒单抗为抗 RANKL的全人源化单克隆抗体，能够中和过多表达的 RANKL ,阻止RANKL与其受体RANK结合，从而抑制破骨细胞的分化、活化和功能，纠正 骨重建失衡地舒单抗具有较广抗骨折谱（表 1）有证据显示，地 舒单抗可迅速增加股骨颈、转子间和股骨干的皮质骨厚度及皮质骨密 度［32］地舒单抗不影响骨折愈合过程［33］其主要不良反应为肢体骨骼/肌肉 疼痛，肾功能异常患者无需调整剂量［34］使用地舒单抗治疗前须纠正 低钙血症需注意，地舒单抗虽可提高骨密度，但疗程中断后可能出 现骨量丢失、骨折风险升高［35］因此，各种原因停用地舒单抗后，如 无禁忌证均需序贯使用其他抗骨质疏松药物，以延缓骨丢失，维持已 获得的治疗效果［36］2.3.2.3降钙素：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破 骨细胞活性此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折 风险的作用证据尚不充分（表1）推荐用于缓解骨折围手术期疼痛 症状及减轻骨折后废用性骨丢失。

其不良反应较少，少数患者使用后 可能出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象建议连续使用 时间不超过3个月［37］2.3.3促进骨形成类药物2.3.3.1甲状旁腺素：甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂 量使用可有效增加成骨细胞活性，促进骨形成临床应用较多的甲状旁腺素类药物为特立帕肽——重组人甲状旁腺素氨基端 1~34活性片段特立帕肽可明确降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折风险 的作用证据尚不充分（表1）其常见不良反应包括恶心、肢体疼痛、 头痛、眩晕等［24］特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放疗史、肿 瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜ 35 ml/min者2.3.3.2骨硬化蛋白抗体：Romosozumab可靶向结合骨硬化蛋白， 具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用Romosozumab可降低椎 体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1） 其常见不良反应包括关节痛、背痛、鼻咽炎等目前 Romosozumab 尚未在国内上市2.3.4其他药物2.3.4.1中药：中药对骨质疏松症的治疗主要从补肾、益气、健脾、 壮骨、活血等方面进行论治，多以改善症状为主尽管有文献报道， 中药可以在一定程度上提高骨密度，缓解症状，提高血清钙、磷水平， 但中药是否可以降低骨折风险尚无统一定论［38］。

2.3.4.2活性维生素D :此类药物主要包括1a羟维生素D3和1, 25 双羟维生素D3适用于老年人、肾功能减退或1a羟化酶缺乏或减少 的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用［39］长期 使用时不宜同时补充较大剂量的钙剂，并需要定期监测血钙及尿钙水2.3.4.3维生素K :四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，在Y羧基 谷氨酸的形成中起重要作用此类药物可促进骨形成，并具有一定程 度抑制骨吸收的作用其主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙 痒、水肿和转氨酶轻度升高禁用于服用华法林的患者2.4 S始抗骨质疏松治疗的时机抗骨质疏松基础治疗应与老年髋部骨折的夕卜科处理同时进行，既往已 经或正在接受抗骨质疏松治疗的患者不应停药术后应尽早开始抗骨 质疏松治疗，包括使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂如患者术后复 查随诊困难，无禁忌证的情况下，建议骨折术后出院前即予以积极的 长效抗骨质疏松治疗推荐意见7:老年髋部脆性骨折患者应尽早开始抗骨质疏松治疗2.5抗骨质疏松治疗时长抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念。