对比剂安全使用与不良反应管理.ppt

碘对比剂 安全使用与不良反应管理 （界首市人民医院2018版） 闫 颂 2018-07,,目 录,,,,其它问题,对比剂外渗管理,,给药调查问卷表及患者突发意外处置流程,,肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN）,一般不良反应管理及CPR复习,,前言,目的：总结现有专家共识、指南与大家共同正确应对碘对比剂不良反应前言,碘对比剂是临床上最常用的对比剂 广泛用于CT增强、血管CTA、DSA等检查 应用于临床至今已近100年 上世纪50年代因技术改良后碘对比剂水溶性更好，毒性更低 全世界每年碘对比剂使用量超过7500万支 碘对比剂不良反应难以避免,前言,前言——碘对比剂分类 放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南（第2版）. 中华医学杂志, 2014, 94(43):3363-3369. 以下简称“指南”,目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环 对比剂依照不同性质可以分为： 单体和二聚体对比剂；离子型和非离子型对比剂 高渗、次高渗和等渗对比剂备注：本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念 次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍(表1),不良反应分为：①非剂量依赖性/过敏样，这种不良反应与碘对比剂剂量、注入方式和速度无关，其临床表现通常与一种药物或其他过敏原的过敏性反应相同，但极少识别出Ag—Ab反应。

②剂量依赖性/生理样，机体对对比剂的生理性应答与碘对比剂的剂量、注入方式、速度和理化性质相关（肾、心血管、神经）共识P342 陈韵岱, 陈纪言, 傅国胜等. 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22(6):341-348. 以下简称“共识”,,指南（P3363）及共识（P343）均提出：原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品书名特别注明因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生 既然不需要进行碘过敏试验，那我们只能尽量预防过敏样反应的出现对于高危人群（既往有碘对比剂过敏史）可考虑预防用药，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂，但根据不前研究这两种方案均不能证明可有效预防不良反应发生或不能使重度过敏样反应患者获益推荐预防用药方案.（共识P345）,一般不良反应,,碘对比剂的急性不良反应,,急性不良反应的处理,应在检查室备妥的一线急救药品和设备 出现急性反应时，检查患者是否出现下列事项,,急性不良反应的处理,针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南,急性不良反应的处理,针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南,急性不良反应的处理,针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南,急性不良反应的处理,针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南,急性不良反应的记录,,须在患者的病历中对急性不良反应进行正确记录，这样在今后再行检查前可采取适当预防措施 所有需要治疗的反应均需记录在案 对比剂给药后出现无需治疗的轻度症状则不必记录 对急性过敏样反应进行完整记录时，需包括： ①血清类胰蛋白酶检测，该检测最好在发生反应后即刻和2小时后进行 ②在发生反应一个月后进行皮试，以便明确是否触发对比剂的真正过敏反应，同时明确是否与其它对比剂存在交叉反应,治疗方案的复习,工作人员（医师、技师、护士）一起定期对治疗方案进行复习（每12个月一次），以便于使每个人都能有效完成自己的工作。

知识、培训和准备是保证对对比剂相关性不良事件实施适当和有效治疗的关键,,Review,心肺复苏,该配合出演绝对不能视而不见 紧绷神经随时准备“即兴表演”,,,,,迟发性不良反应的定义与特点,定义：在血管内注射碘对比剂后3小时至2天期间发生的反应,特点：目前指南中对该不良反应的描述以皮肤反应为主，且出现该皮肤反应的记录仅出现在应用碘对比剂后以下是对该皮肤反应的描述： ⑴ 类型与症状：与其他药疹类似，常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒 ⑵ 程度：大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性 ⑶ 危险因素：包括既往有迟发性对比剂反应、应用白细胞介素-2治疗及使用非离子型二聚体碘对比剂 略欧洲指南为1小时至1周！！！,与技术相关的原因：穿刺技术水平问题；使用高压注射器；注射流率过高 与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）静脉引流受损建议对于中、重度外渗患者的处理措施： 抬高患肢，促进血液回流；早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24 小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，连用3 天；必要时，咨询临床医师用药。

对比剂外渗管理,对比剂肾病（CIN）定义 肾功能的检测 碘对比剂的肾脏不良反应 服用二甲双胍的患者 透析和对比剂使用,肾脏不良反应,,对比剂肾病（CIN）的定义,对比剂肾病（CIN）：指在无其他诱因的情况下，在对比剂血管内给药后3天内发生肾功能降低 血清肌酐升高25%或44μmol/L （0.5mg/dL）则表明发生CIN,肾功能的检测,通过菊粉清除率或同位素法测定的肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的最佳方法，但是不适合作为对比剂给药前的常规方法 血清肌酐并不是评价肾功能的理想指标，可能漏诊肾功能下降 通过血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFR）是在对比剂给药前估算肾功能的最佳方法 通过CKD-EPI公式获得的eGFR最为准确： eGFR＝141 min（SCr/k，1）a×max（SCr/k，1）－1.209×0.993age×[1.018（女性）]×[1.159（黑人）] 推荐最大对比剂用量=5 ml×体重(kg)／基础血清肌酐(mg／d1) SCr为血清肌酐（mg/dL）；女性k 值为0.7，男性为0.9；女性a 值为-0.329，男性为-0.411；min 表示SCr/k 或1 的最小值；max 表示SCr/k 或1 的最大值。

如果血清肌酐值的单位为μmol/l，则将肌酐值除以88碘对比剂的肾脏不良反应,碘对比剂的肾脏不良反应,择期检查,急诊检查 如有可能，识别风险患者： 测定eGFR，在检查可以延迟至获得eGFR结果而不会对患者造成伤害时进行 如果无法获得eGFR，则在临床情况允许时，对动脉给药尽可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，静脉给药则尽可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案,转诊时,碘对比剂的肾脏不良反应,检查前,检查时,检查后,碘对比剂的肾脏不良反应,注意：还没有药物预防措施（使用肾血管扩张药、内源性血管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物）被证实能提供一致的对比剂肾病保护作用,多发性骨髓瘤患者 只要给予充分水化，而且使用低渗或等渗碘对比剂，肾功能正常的多发性骨髓瘤患者发生CIN的风险并不会增加 多发性骨髓瘤患者通常存在肾功能减退，此类患者发生CIN的风险增加,服用二甲双胍的患者使用 碘对比剂注意事项,eGFR≥60mL/min/1.73m2（CKD 1和2级）患者可以继续正常服用二甲双胍 eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD 3级）患者 对经静脉注射对比剂、eGFR≥45mL/min/1.73m2的患者，可以继续正常服用二甲双胍 对经动脉和经静脉、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，应在对比剂给药前48小时停用二甲双胍，若肾功能无恶化，应在对比剂给药后48小时重新服用二甲双胍 eGFR30mL/min/1.73m2（CKD 4和5级）或合并疾病导致肝功能减退或低氧的患者，禁止使用二甲双胍，并避免使用碘对比剂 急诊患者。

从给予对比剂开始停用二甲双胍检查后应监测患者是否有乳酸酸中毒体征如果血清肌酐/eGFR比值与成像前比较无变化，则在对比剂给药后48小时重新开始服用二甲双胍,,透析患者使用碘对比剂注意事项,所有碘对比剂可通过血液或腹膜透析被清除但是，无证据表明血液透析可以保护肾功能受损患者不出现对比剂肾病,对比剂与分泌儿茶酚胺的肿瘤 （嗜铬细胞瘤和副神经节瘤）,准备,,妊娠和哺乳,与其它药物和临床检验的相互作用,,对比剂在儿童中的使用,安全性方面的考虑和成人相似，但并不完全相同 应使用非离子型碘对比剂 必须根据患儿的年龄和体重调整对比剂用量 在使用血清肌酐等指标时，必须应用和具体年龄相对应的正常值 在使用前应详细阅读相关对比剂的说明书 如果没法获得被批准用于儿童的适当对比剂，则在进行适应证外使 用前应 获得患儿家长的知情同意；但是若患儿具有某种对比剂的绝对禁忌证，则即使获得知情同意，也不能使用,,欧洲指南与国内指南明显区别之处,区别一：该指南着重提及碘对比剂，经过多年研究，人们逐渐发现碘对比剂超敏反应存在特异性抗原-抗体反应，因此推测该超敏反应可能为过敏反应而不是过敏样反应 区别二：该指南提出原来在采集病史时医生比较关注的患者是否对富含碘的食物过敏，作为对碘对比剂过敏可能性大小的预测作用很小。

对比剂使用调查问卷表 患者突发意外处置流程表,,,,,,THANKS,,参考文献： 1.放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南（第2版）. 中华医学杂志, 2014, 94(43):3363-3369. 2.陈韵岱, 陈纪言, 傅国胜等. 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22(6):341-348. 3.Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016, 26(3):144-155. 4.Chalikias G, Drosos I, Tziakas D N. Contrast-Induced Acute Kidney Injury: An Update[J]. Cardiovascular Drugs & Therapy, 2016, 30(2):215-228. 5.Stacul F, Bertolotto M, Thomsen H S, et al. Iodine-based contrast media, multiple myeloma and monoclonal gammopathies: literature review and ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. European Radiology, 2018, 28(2):683-691. 6.拜耳药业.ESUR造影剂指南，百度文库.,。