外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (5)：腹外疝.doc

外科主治医师考试 　相关专业知识/专业知识 第五章　腹外疝　　　　腹前壁投影示意图　　　　　　腹股沟区解剖　　腹股沟管结构　　　　　　该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生腹股沟直疝　　股管解剖　　上股环，下圆窝；　　腹沟韧带环前盖；　　耻骨梳韧环后埋；　　陷窝韧带绕环内；　　环外紧贴股静脉　　股管有两口　　·上口为股环；下口为卵圆窝　　股管有四缘　　·前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带；　　·内缘为陷窝韧带；外缘为股静脉　　特点　　·股管是一个狭长的漏斗形间隙，是股疝的通道长约1～1.5cm　　　　　　腹股沟疝　　（一）腹股沟斜疝的发病机制及病理类型　　（1）先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊　　（2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺损；存在腹内压增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹横肌和腹内斜肌发育不全　　病理类型　　　　（二）腹股沟直疝的发病机制　　Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄　　（三）临床表现和诊断　　易复性疝的最早期表现是腹股沟区坠胀感，伴以该区时现时隐的肿块。

肿块多于行走、咳嗽等腹内压增高时出现，休息、平卧或推送回纳腹腔而消失　　早期疝块呈圆形或椭圆形而局限于腹股沟区内，随着病程进展，疝块（斜疝）可突至外环之外，再后可坠入阴囊　　（四）直疝和斜疝鉴别诊断　斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青少年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽还纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少　　　　（五）腹股沟疝的手术治疗　　　　　　各种修补术　　　　嵌顿性和绞窄性疝的治疗　　　　股疝　　疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝　　股管是一个狭长的漏斗形间隙，是股疝的通道，长约1～1.5cm　　　　临床表现　　在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块不大，中年女性多见，因疝囊颈狭小股疝容易嵌顿，可迅速发展为绞窄性　　平卧还纳内容物后，疝块有时不完全消失，且疝囊颈狭小，咳嗽冲击感也不明　　　　治疗　　股疝易嵌顿，确诊后应及时手术治疗　　高位结扎术＋McVay法修补　　中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍。

一天后用手法还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为　　A.难复性疝　　B.嵌顿疝　　C.绞窄性疝　　D.易复性疝　　E.急性腹膜炎  『正确答案』C　　　　切口疝、脐疝　　（一）切口疝　　腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表者为切口疝　　1.病因　切口感染是切口疝发病中最重要的原因（故预防需严格无菌操作＋规范技术＋麻醉配合＋术后处理）　　2.临床表现　站立或用力时手术瘢痕区有肿块或腹壁膨隆出现，平卧后肿块可减小或消失　　3.治疗　应采取手术治疗，手术时尽量切除原有的瘢痕组织缺损较大的切口疝可采用假体网片加强腹壁缺损区　　（二）脐疝：发生于脐部的腹外疝统称为脐疝　　1.病因　婴儿脐疝多数为先天性，系出生时脐环未闭所致，腹压增高因素以小儿啼哭最为常见成人以过于肥胖、妊娠为多发病者以中年妇女为多大量腹水也是成人脐疝的重要发病原因之一　　2.临床表现　脐部反复出现的包块婴儿脐疝以易复性居多，较少嵌顿成人脐疝容易嵌顿　　3.治疗　婴儿2岁前不需手术2岁以后脐环仍不闭合可用胶布粘贴或硬物堵闭脐环等方法防止疝块突出半年成人脐疝无自愈可能，应在消除腹压增高的因素前提下尽早行手术治疗。

　　其他腹外疝　　（一）白线疝　　白线疝是发生于腹壁中线（即白线）的腹外疝，绝大多数发生于脐与剑突之间，也称腹上疝早期无症状，后期可出现腹痛、嗳气、恶心、呕吐等不适查体可将手指顺白线自剑突向脐仔细按摸，可能触及微小而有压痛的肿块（疝出的脂肪）或白线上的缺损小的无明显症状的疝不必治疗；症状明显者手术修补　　（二）腰疝　　腰疝有上下之分，较少见表现为腰部具有咳嗽冲击的可复性肿块或膨隆，伴腰背部痛或腰部坠胀感，常需手术修补治疗　　（三）闭孔疝　　腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突出的腹外疝称为闭孔疝女性多于男性，高龄或瘦弱者多见主要症状为闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧并放射到膝部的疼痛、麻木或感觉异常，屈曲、内收髋部时疼痛可减轻闭孔疝一经发现，应立即手术治疗　　（四）半月线疝　　半月线是相当于腹直肌外缘的、伸展于第9肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，也就是腹内斜肌腱膜分裂为两层分别融入腹直肌前后鞘之处经过半月线突出的腹外疝即为半月线疝症状为患处疼痛和包块半月线疝应手术处理　　有关腹股沟管的解剖哪项是不恰当的　　A.下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带　　B.上壁为腹外斜肌弓状缘　　C.内口即内环，是腹横筋膜的裂隙　　D.后壁有腹横筋膜及腹膜　　E.男性内有精索，女性有子宫圆韧带通过  『正确答案』B　　腹股沟管后壁主要由下列哪项构成　　A.腹外斜肌腱膜　　B.腹横筋膜　　C.腹内斜肌　　D.腹横肌　　E.腹直肌  『正确答案』B　　术前鉴别斜疝与直疝最主要的依据是　　A.疝块的外形　　B.疝门与腹壁动脉的关系　　C.疝块的大小　　D.还纳后，压迫内环口疝块能否突出　　E.疝块是否容易还纳  『正确答案』D　　腹部切口疝发生最主要的因素　　A.术后腹胀，长期咳嗽　　B.术中处理不当　　C.切口放置引流　　D.术中切断肋间神经，腹直肌强度减弱　　E.切口感染  『正确答案』E　　男，58岁，患右侧腹股沟斜疝病史3年。

今晨便后疝突出，不能回纳6小时，局部疼痛，伴恶心，无呕吐　　1.此时首要的处理是　　A.还纳疝内容物　　B.判断有无肠梗阻症状　　C.判断是否有绞窄疝　　D.应用止痛药，解除痉挛　　E.以上都不是  『正确答案』C　　2.手术发现肠管绞窄坏死，应采取的治疗是　　A.坏死肠段切除术　　B.坏死肠段切除，加疝囊高位结扎术　　C.坏死肠段切除加疝修补术　　D.坏死肠段切除吻合、上段肠造口术　　E.坏死肠段外置  『正确答案』B　　　　　　 第7页。