《城镇职工医疗》PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,10/9/2024,医疗保险制度简介,社会保险,之,基本医疗保险,机关事业单位公费医疗,城镇职工基本医疗保险,居民基本医疗保险,区域性国民医疗保险,职工基本医疗保险,新型农村,合作医疗,城镇居民基本医疗保险,全国性国民健康保险,医疗保障制度建设的三个阶段,当前医保类型,2012年,2020年,2049年,多元,二元,一元,医疗保险制度,之,城镇职工医疗保险,10/9/2024,医院,医保机构,参保职工,医疗保险主体间的关系,报销,服务,消费,监督、管理,结算,参保,第一讲,我国基本医疗保险制度的建立和发展,第二讲 基本医疗保险制度,第一章 城镇职工基本医疗保险制度,第二章 慢性病,第三章 大额补充医疗保险制度,第三讲 公务员医疗补助、失业人员、灵活就,业人员医疗保险制度,第一讲 我国城镇职工医疗保险制度,的建立和发展,一、公费医疗阶段：,1952年政务院（国务院前身）发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示,1965年10月发布关于改进公费医疗管理问题的通知等行政性法规，公费医疗制度不断得到修订和发展。

二、劳保医疗阶段,：1951年政务院颁布、1953年修订公布的中华人民共和国劳动保险条例及此后劳动部颁布的中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，供养直系亲属可享受半费医疗待遇优点,：,40多年来，公费、劳保医疗制度，对新中国的建立和发展发挥了积极的作用彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定当时中国的人均期望寿命1949年的34岁，1957年提高到57岁，1982年到了68岁，1996年又提高到70.8岁人口死亡率从1949年的20，1955年下降到12.28，1985年下降到6.78不足：,一是职工医疗费用由国家和单位包揽，医疗费筹措机制缺乏，资金来源不稳定财政或企业状况好的时候，职工医疗费用缺乏控制；困难的时候，职工必需的医疗费用没有保证二是医疗费增长速度超过同期财政收入的增长速度1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到773.7亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。

三是医疗保障的覆盖面窄改革开放以来，企业的所有制结构发生了很大变化，除了机关事业单位和国有制企业实行公费医疗外，外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工和个体工商户，基本没有职工医疗做保障三、城镇职工医疗保险制度的改革阶段,1992年以前，医院提供过度的服务，甚至是不必要的服务，“看病贵”逐渐成为一个比较严重的社会问题1992年控制费用，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善1992年至今，探索建立新型的城镇职工医疗保险制度深圳在全国率先开展了职工医疗保险的改革党的十四届三中全会决定提出了要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度1994年，原国家体改委、财政部、原劳动部、卫生部四部委共同制定了关于职工医疗制度改革的试点意见,（体改分199451号），,经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点-”两江 试点”1996年国务院办公厅转发了四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见,（国办发199616号），,在38个城市进行了,扩大试点,优点：,建立了用人单位和职工个人共同缴费的机制，基金筹资来源稳定，保障了职工的基本医疗；建立了新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长；建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济，平衡了不同人群之间的疾病风险。

不足：,一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，企业参保率低，基金征缴困难，导致覆盖面窄；,二是医疗机构改革滞后（计划经济意识占主导），医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因；三是制度设计和管理工作不够完善四、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展阶段,1998年12月，国务院召开“全国医疗保险制度改革工作会议”，在总结试点工作经验的基础上，发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），要求在,全国范围内,建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度明确了改革的任务、基本原则和政策框架以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担；建立统筹基金与个人账户相结合和管理模式；明确划分统筹基金与个人账户的支付范围和支付办法；基本医疗保险管理和服务实现社会化；作为基本医疗保险制度的基本内容实现了以下几个,转变,：从福利型保障制度变为社会保险制度；财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，增加了个人责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。

2000年5月，国务院办公厅发布国家公务员医疗补助意见（国办发200037号）明确规定党政机关公务员医疗补贴制度，补助经费列入财政预算2003年5月发布关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发200310号），明确将灵活就业人员纳入覆盖范围2003年的SARS危机，政府比以往更加重视医疗保险制度改革，于2006年提出,建立,大病医疗统筹,的新思路2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），提出建立,健全,城镇职工大病医疗保险制度，提高城镇职工医疗保障支付水平，减轻参保职工大病医疗费用负担，进一步,完善,多层次,医疗保障体系2012年国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在,加快健全,全民医保,体系我省,在1999年5月根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），印发了河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知,（冀政199912号），,体现了省政府推动医疗保险制度改革的决心，同时为我市城镇职工基本医疗保险制度改革提供了政策依据。

我市,于2000年11月，经省政府批准，印发了保定市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行),（保市政200073号）,近年来，先后出台了保定市离休干部医药费统筹管理暂行办法,（保办字2004103号）,、,保定市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法和保定市困难企业职工基本医疗保险暂行办法,（保市政办20048号）,保定市国家公务员医疗补贴暂行办法,（保劳社200744号）,、保定市农民工参加基本医疗保险暂行办法,（保市府办2006108号）,、保定市市本级农民工参加基本医疗保险实施细则,（保劳社办2006215号）,、保定市退休干部参加医疗保险及实施医疗补贴暂行办法,（保市府办2006118号）现已初步建立起了以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗保险为补充的多层次社会医疗保险体系，基本保障了参保职工的医疗需求第二讲 基本医疗保险制度,第一章 城镇职工基本医疗保险制度,一、城镇职工基本医疗保险制度概念与种类,1、概念：,医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式2、种类：,基本医疗保险制度：,职工基本医疗、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险3种医疗保险制度。

城镇职工基本医疗制度：,包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业医疗保险、大病医疗保险制度二、特点：,（1）、广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点3）、医疗费的专一性：指医疗费开支是专门用于保障患者就医治病4）、就医的公平性：凡是符合医疗保险条件的被保险人都一律有权享受医疗保险的待遇5）、医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方面存在一定的区别例如：公务员在第一次住院时起付金降低200元，报销比例提高5%三、覆盖范围,：本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员四、统筹层次：,保定市医疗保险基金管理中心承办医疗保险工作实行市、县（市）两级统筹，县（市）实施方案由县（市）自行制定实施2011年12月保定市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（,保市政办201110号）,出台，2012年1月实行全市统筹，四区开展的医疗保险制度停止执行。

在保障范围、缴费水平、待遇标准、经办流程、基金管理、信息系统等方面执行统一制度五、医疗保险基金的收缴和管理,（一）缴费基数、比例、年限,1.缴费基数：按本单位上年度职工工资总额核定单位职工缴费月工资标准不得低于,全市,上年度在岗职工平均工资的60%，也不得高于300%低于60%的，按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定；高于300%的，按300%核定1999 3331 9993),2.缴费比例：用人单位按本单位上年度职工工资总额的5.5%缴费，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳职工退休后，个人不再缴纳3.缴费年限,:,（1）,2011年7月1日以前,已办理退休手续的参保人员,实际缴费年限必须达到15年，,不足15年的，以,养老金（退休金）为基数,按,3.5%,的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户补缴后不再缴纳基本医疗保险费2）参保单位,2011年7月1日以后,退休的人员，退休时缴纳基本医疗保险费最低年限，必须达到男满30年、女满25年（2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），不足年限的须以本人缴费基数按9.5%的比例，一次性补足所差年限的基本医疗保险费（按规定划入个人帐户）。

同时，实际缴费年限须达到15年，实际缴费年限不足15年的，以,我市上年度职工社会平均工资的60%,为基数，按,5.8%,的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费单位也可选择按原缴费政策为退休人员实缴15年3）新参保人员，自单位（灵活个人）申报月起缴费，同时对到达法定退休年龄不足最低缴费年限（男满30年，女满25年，2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限）的，需按缴费基数6.5%的比例补齐相差年限的医疗保险费补缴部分不划入个人帐户对,进入单位超过3个月未办理参保手续的人员，自申报月起设立6个月参保等待期二）基金管理：实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用市医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决六、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立,基本医疗保险基金：由统筹基金+个人账户基金构成一）统筹基金来源于单位缴费，用于支付,住院,医疗费用和需要长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用（,慢性病,）。

二）个人账户基金来源于一是职工个人缴费；二是单位缴纳的一部分保险费，按年龄划入职工个人账户具体划入比例为：45周岁以下（含45周岁）3.1，45周岁以上3.7（含个人缴费的2）；退休人员4在职职工：5.5%的1.1%+2%=3.1%、3.7%=1.7%+2%,退。