脐带血造血干细胞储存协议书.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑脐带血造血干细胞储存协议书 脐带血造血干细胞储存协议书 甲方：（母亲） （父亲） 乙方： 上海市脐带血造血干细胞库 上海市干细胞技术有限公司 邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼 上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2022）225 号和（2022）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构 甲乙双方经自愿对等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方举行商定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议： 一、共同声明 在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和进展前景中的相关问题达成如下共识： 1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗大量恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。

1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植告成的实例；但由于人类医学尚没有充分的时间去表明脐带血造血干细胞能储存多长时间而不流失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不流失活性 1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其全体权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直采纳益人应为子女考虑到子女刚出世时尚不具备民事行为才能，那么此时脐带血造血干细胞全体权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利才能和民事行为才能的法律规定时，那么应由其本人当然享有该权利人有权转让该项权利或许可其他家庭成员及无血缘关系的第三方使用该份脐带血造血干细胞，也可以由合法的继承人依法继承 二、嘱托服务内容 2.1 乙方自双方签署本协议之日起并收到甲方足额支付的商定费用时， 应供给甲方脐带血收集组一套（内含脐带血采集袋、母血采集管和采集记录单各一份），专用于甲方分娩时由甲方交给相关的医护人员举行脐带血采集。

2.2 乙方供给脐带血运输、相关检测、干细胞分开、程序降温、长期冷冻储存、建档与保管的服务 三、储存期限 3.1 冷冻储存脐带血造血干细胞的方式与目前储存其它人体细胞的方式好像，理论上脐带血造血干细胞可以长期在深低温的环境中储存，故双方同意，正式储存期为20 年，自孩子出世日期之次日起算 3.2 本协议期满终止前六个月内， 双方梦想续约的， 那么另行协商签订书面的续存协议， 甲方应依照新的收费标准缴纳续存费用 四、费用 4.1 脐带血一次性收集处理费（以下统称“处理费”）：人民币5,800 元用于采集材料、运输、相关检测、干细胞分开、程序降温、冷冻等，甲方应于本协议签署之日向乙方一次性全额支付 4.2 脐带血造血干细胞保管费：每年每袋人民币800 元 4.2.1 年缴：按每年支付每袋人民币800 元 4.2.2 趸缴：一次性缴付10-15 年费用的，赋予保管费5％的优待；一次性缴付16-20 年费用的，赋予保管费10％的优待 4.3 其他双方另行书面商定的费用 4.4 乙方有权依据所在地区综合物价涨或跌的幅度，调整每年脐带血造血干细胞保管费，但最高涨、跌幅度不超出当地物价涨跌幅度的范围。

当地物价涨跌幅度确实定以当地政府统计资料为参考 五、甲方之义务 5.1 发生以下情形之一者，甲方应事先通知乙方； 5.1.1 签约后联络地址或有变更； 5.1.2 分娩医院有变更； 5.1.3 分娩有任何变化者（如早产、剖腹产或多胞胎）或预产期有变更 5.2 应自签署本协议之日向乙方供给正式书面的个人与家庭之相关根本资料及家族健康史 5.3 应自本协议签署之日起分娩日前，告知并授权甲方的接生医护人员采集脐带血以及母亲7ml 的外周血（“母血”），以举行各项必要检测，并合作医护人员的采集 5.4 应于进入医院待产时，须立刻通知乙方，并将脐带血收集组交给相关的医护人员 六、脐带血的采集 6.1 脐带血采集于婴儿娩出断脐后，残留在脐带和胎盘内的血液，不会直接对产妇和婴儿带来伤害 6.2 产妇分娩时，在保证产妇和婴儿安好、健康的前提下采集脐带血如产妇或婴儿发生紧急处境，医院方有权放弃脐带血采集 6.3 医院方只负责脐带血的采集，脐带血相关的其它任何环节（包括但不限于运输、储存、使用等）与医院方没有任何关系，医院方也不承受与脐带血有关的任何法律责任。

6.4 若有以下任一处境发生，导致甲方之接生医护人员无法采集脐带血或采集脐带血失败时，接生医护人员应供给相关的采集失败证明，乙方退还甲方已缴纳之全部金额； 6.4.1 分娩突然发动、病理妊娠、妊娠合并症； 6.4.2 脐带、胎盘的畸形（如螺旋状脐带等）； 6.2.3 分娩过程中，有羊水，胎粪，胎盘意外溢出； 6.2.4 其他乙方认可的处境 七、脐带血的临时保存和输送 脐带血采集完成后，甲方应嘱托相关的医护人员将脐带血临时保存于4oC 至25oC 之间，严禁冷冻，制止射线辐射，并由乙方于24 小时内，送达乙方指定测验室 八、脐带血之检测 8.1 乙方自收到甲方脐带血之日起60 个工作日内，应供给《脐带血样本检测报告》给甲方，乙方对该报告的真实性负责乙方无义务供给甲方除《脐带血样本检测报告》以外的报告或文件 8.2 双方同意乙方对脐带血举行如下检测： （1）采集净脐血量； （2）有核细胞数量（TNC）； （3）乙型肝炎病毒外观抗原（HBsAg）； （4）丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）； （5）梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）； （6）人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1/2 -Ab）； （7）巨细胞病毒IgM 抗体（CMV-IgM）； （8）细菌培养； （9）粒-巨噬细胞集落形成单位（CFU-GM）； （10）CD34＋细胞数量（CD34＋细胞）； （11）ABO 血型； （12）Rh(D)血型； （13）其他另行书面商定的工程。

8.3 双方同意乙方对母血举行如下检测： （1）乙型肝炎病毒外观抗原（HBsAg）； （2）丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）； （3）梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）； （4）人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1/2 -Ab）； （5）巨细胞病毒IgM 抗体（CMV-IgM）； （6）其他另行书面商定的工程 8.4 发生以下处境之一的， 被视为不符合储存条件的脐带血，乙方将不予储存； 8.4.1 脐带血的HIV1/2-Ab、HBsAg、HCV-Ab、TP-Ab、CMV-IgM 的任一项检测的结果呈阳性； 8.4.2 脐带血的细菌检测初检阳性，经复检， 检测结果呈阳性（但初检阴性以及初检阳性、复检呈阴性的脐带血，视为符合储存条件的脐带血）； 8.4.3 母血的HIV1/2-Ab、HCV-Ab、TP-Ab 的任一项检测的结果呈阳性； 8.4.4 其他乙方认为不符合储存条件的处境 8.5. 发生以下处境之一的， 被视为有奇怪的脐带血，不摈弃有影响临床使用效果的可能，甲方可以选择持续储存或放弃储存，但需以书面形式告知甲方 8.5.1 脐带血有核细胞数量（TNC）小于2×108 个、粒-巨噬细胞集落形成单位（CFU-GM）小于30 个/1×105 个接种细胞、CD34＋细胞数量小于2×105 个； 8.5.2 母血HBsAg 或/和CMV-IgM 检测呈阳性，而脐带血相关检测都呈阴性。

8.5.3 假设甲方选择持续储存，那么乙方予以储存甲方脐带血造血干细胞 8.5.4 假设甲方选择放弃储存，那么本协议提前解除 8.6 甲方放弃储存的脐带血以及乙方不予以储存的脐带血，乙方有权依照《医疗废弃物管理条例》的规定举行处理和销毁，甲方须支付乙方人民币1,500 元，用于抵补已经发生的包括脐带血采集、运输、分开、检测等片面费用，除双方另有书面商定的外 九、脐带血造血干细胞的保存 乙方应按照国家相关模范要求合理储存甲方的脐带血造血干细胞，并定期监测储存条件，以维持其最正确质量状态 十、脐带血造血干细胞的取回 10.1 根据《血站管理手段》（卫生部第44 号令）的规定，保存的脐带血造血干细胞务必用于临床 10.2 甲方因临床使用需要，需取回其脐带血造血干细胞时，应提前7 个工作日以中国邮政挂号信通知乙方，并需供给具有脐带血造血干细胞临床应用资质的医院证明，经乙方同意后，那么本协议自甲方取回脐带血造血干细胞之日起提前解除 10.3 甲方可以苦求乙方指派专业人员辅助脐带血造血干细胞的取回事宜，其相关运输及临床使用的费用由甲方负担。

10.4 甲方要求输送的目的地若在上海市行政区域内，那么乙方免费供给运输服务一次 十一、保密责任 乙方有为甲方身份及脐带血造血干细胞技术信息保密的责任，除司法部门要求供给的外 十二、不成抗力 12.1 本协议所述的“不成抗力”系指协议双方不成预见、不成操纵、不成 制止的事情，包括但不限于战役或动乱、台风、地震、火灾、洪水、可怕活动、流行病、防疫限制和禁运、政府禁令等 12.2 在不成抗力发生时，遇到不成抗力的一方应在不成抗力处境消释后15 日内 以书面形式将不成抗力的处境和理由通知对方同时双方应尽可能持续履行协议义务，以及寻求采取合理的方案，履行不受不成抗力影响的其它事项 12.3 如甲方遇到不成抗力后仍容许并有才能持续履行本协议，那么可向乙方书面申请延期支付保管费用，但延长的期限最长不超过90 日 12.4 如因不成抗力致使双方最终无法履行本协议，那么双方互不承受责任但在不成抗力发生的前后甲方的违约行为，甲方仍需承受责任 十三、协议终止或提前解除 13.1 发生以下处境之一的， 本协议终止； 13.1.1 期满终止； 13.1.2 脐带血或母血检测未达成要求； 13.2 甲方未于商定期限内全额缴费、或甲方已变更通讯地址却未以书面通知乙方、或拒收通知，导致乙方无法催告缴交保管费，经乙方以超过30 日之期限催告补缴，甲方仍未补缴者，那么视为甲方自行放弃脐带血造血干细胞的储存，乙方有权单方面终止协议，并有权处置相关脐带血造血干细胞。

13.3 在本协议的有效期内，如因乙方过错造成甲方交付储存的脐带血造血干细胞毁损或灭失，乙方应按甲方已实际支付费用的2 倍向甲方支付赔偿金，同时本协议终止此后，假设脐带血造血干细胞全体人本人经具有资质的医疗机构认定，确需举行脐带血造血干细胞移植治疗。