《诊断学》教学课件：李进心电图诊断肥大缺血.ppt

第三节 心房、心室肥大一、右房肥大心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，波尖而高耸，其振幅其振幅≥0.25mV≥0.25mV，，P P波的宽度并波的宽度并不增加，在不增加，在IIII、、IIIIII、、aVFaVF导联表导联表现最突出，称为现最突出，称为““肺型肺型P P波波””，，常见于慢性肺原性心脏病及某些常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病先天性心脏病No Prolonged右房肥大右房肥大正常正常右心房肥大右心房肥大二、左房肥大心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽>0.11s>0.11s，常呈双峰型，双峰间，常呈双峰型，双峰间期期≥0.04s≥0.04s，以在，以在V1V1导联上最为导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为窄，故称为““二尖瓣型二尖瓣型P P波波””P P波幅度改变在波幅度改变在I I、、IIII、、aVLaVL导联明显导联明显V1V1的的P P波终末波终末部的负向波变深，部的负向波变深，PtfPtf超过超过- -0.04mm.s0.04mm.s正常正常左房肥大左房肥大 V1 PtfV1 ＜ - 0.04 mm · s 时间时间 振幅振幅PtfV1 (P 波终末电势波终末电势) = 时间时间 × 振幅振幅②②①①左房肥大左房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。

脏病双侧心房扩大双侧心房扩大四、左室肥大心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现1 1、、V5V5或或V6V6的的R R波波>2.5mV>2.5mV或或V5V5的的R R波波+V1+V1的的S S波波>4.0mV>4.0mV（男性）或（男性）或>3.5mV>3.5mV（女性）２、Ｉ导联的Ｒ波２、Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV>1.5mV，，aVLaVL的Ｒ波的Ｒ波>1.2mV>1.2mV或Ｉ导联Ｒ或Ｉ导联Ｒ波波+III+III导联导联S S波波>2.5mV>2.5mV（二）额面心电轴左偏，但（二）额面心电轴左偏，但一般不超过一般不超过-30°-30°三）（三）QRSQRS总时间总时间>0.10s>0.10s（一般不超过（一般不超过0.11s0.11s））（四）并存（四）并存ST-TST-T改变左心室肥大左心室肥大五、右室肥大心电图特征为：心电图特征为：（一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联）导联R/S≥1R/S≥1二）（二）V1V1的的R R波波+V5+V5的的S S波波>1.05mV>1.05mV（重症可（重症可>1.2mV>1.2mV）。

（三）电轴右偏，额面平均电轴（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°≥90°（重症可（重症可>110°>110°）四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q≥1R/q≥1（或（或R>0.5mVR>0.5mV）五）少数病例可见（五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS、、qRqR型（除外心肌梗塞）型（除外心肌梗塞）（六）（六）ST-TST-T改变，右胸前导联改变，右胸前导联（如（如V1V1））T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段段压低符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大性亦越大右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在盖右心室肥大的存在但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。

判断出左室肥大与右室肥大右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarction 绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据主要依据 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变出现上述三种图形改变冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右室前支右室前支右房支右房支右房支右房支右缘支右缘支右缘支右缘支左房支左房支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支左室前支左室前支（前面观）（前面观）（前面观）（前面观）28淘花/百度专用冠状循环冠状循环左旋支左旋支左旋支左旋支（后面观）（后面观）（后面观）（后面观）房室结支房室结支房室结支房室结支左室后支左室后支左室后支左室后支室间隔支室间隔支室间隔支室间隔支冠状窦冠状窦冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支后室间支后室间支右室后支右室后支右室后支右室后支29淘花/百度专用第四节 心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。

当心室肌某一部分发向推进的当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的异常改变异常改变一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致出现与出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺血时，血时，胸前胸前V2V2、、V V3 3、、V4V4导联出导联出现高大的现高大的T T波；下壁心内膜下波；下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、、IIIIII、、aVFaVF导导联出现高大的正向联出现高大的正向T T波心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的与正常方向相反的T T波如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在缺血时，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在血时，在IIII、、IIIIII、、aVFaVF导联可导联可出现深倒置的出现深倒置的T T波。

波心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波波的改变外，还可出现的改变外，还可出现STST段的改段的改变在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和下呈水平和下垂形下移垂形下移≥0.1mv≥0.1mv，下移的，下移的STST段段与与R R波的夹角波的夹角≥90°≥90°2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相曲线一般地说，损伤形成单相曲线一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死步发生坏死损伤型改变损伤型改变A A 正常的正常的ST-TST-T形态形态 B B 心房复极向量（心房复极向量（TATA向量）引起假性向量）引起假性STST段降低段降低 C C 单纯单纯J J点降低点降低 D D 缺血型缺血型STST段降低（下斜型）段降低（下斜型） E E 缺血型缺血型STST段降低（水平型）段降低（水平型） F F 单纯单纯T T波倒置波倒置A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一一过过性的性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。

双向或倒置二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波（三）慢性冠状动脉供血不足，（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻一般变化较轻四）判断运动试验的阳性结（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型果时，心电图出现缺血型STST段段下移的意义，较下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义更为重要更为重要运动试验运动试验￿ ￿exercise￿electrocardiographic￿stress￿testingexercise￿electrocardiographic￿stress￿testing运动前运动前运动前运动前各导联各导联各导联各导联STST段及段及段及段及T T波基本正常波基本正常波基本正常波基本正常V V1 1 V V2 2V V3 3ⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅡⅢⅢⅢⅢ aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 647淘花/百度专用运动试验运动试验￿ ￿exercise￿electrocardiographic￿stress￿testingexercise￿electrocardiographic￿stress￿testing运动后运动后运动后运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现STST波波波波和和和和T T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。

波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足V V1 1 V V2 2V V3 3ⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅡⅢⅢⅢⅢ aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 648淘花/百度专用（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的等情况时出现的ST-TST-T改变，是由改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性，通常称为继发性ST-TST-T改变第五节 心肌梗塞一、基本图形一、基本图形（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的即出现对称性高而直立的T T波。

波（二）“损伤性”改变1 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出现现““损伤性损伤性””图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为S-TS-T段偏移2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相曲线一般地说，损伤形成单相曲线一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死步发生坏死（三）“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现““异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）””，即，即Q Q波增宽（波增宽（>0.04s>0.04s）、加）、加深（深（> >同一导联同一导联1/4R1/4R波）坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。

离梗死区，其正向量减少或消失缺血缺血损伤损伤坏死坏死T波改变波改变Q波形成波形成ST段偏移段偏移内膜内膜内膜内膜内膜内膜外膜外膜外膜外膜外膜外膜T波倒置波倒置T波高尖波高尖ST段压低段压低ST段抬高段抬高非非Q波心梗波心梗Q波形成波形成QS总结总结二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义电图演变对诊断更有意义发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程过程（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持，见于梗塞后数小时或数日，持续数周（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。

至数月四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久个月之后或更久急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死的图形演变及分期三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：V V1 1－－－－V V3 3出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型Q Q波波波波V V1 1 V V2 2V V3 370淘花/百度专用心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5－－－－V V6 6、、、、ⅠⅠⅠⅠ、、、、ⅡⅡⅡⅡ出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型Q Q波波波波ⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅡV V5 5V V6 6 71淘花/百度专用心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V1 1－－－－V V6 6、、、、I I、、、、aVLaVL出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型Q Q波波波波 ⅠⅠⅠⅠaVLaVL72淘花/百度专用心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、、、、aVL aVL 、、、、V V1 1－－－－V V6 6出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型Q Q波波波波V V1 1 V V3 3V V5 573淘花/百度专用心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：ⅡⅡⅡⅡ、、、、ⅢⅢⅢⅢ、、、、aVFaVF出现出现出现出现坏死型坏死型坏死型坏死型Q Q波波波波 ⅡⅡⅡⅡ ⅢⅢⅢⅢaVF aVF 74淘花/百度专用心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization￿of￿myocardial￿infarctionlocalization￿of￿myocardial￿infarction后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：ⅡⅡⅡⅡ、、、、ⅢⅢⅢⅢ、、、、aVFaVF出现出现出现出现坏死型坏死型坏死型坏死型Q Q波，波，波，波，V V1 1－－－－V V3 3出现出现出现出现反常反常反常反常R R波增高波增高波增高波增高V V1 1 V V2 2V V3 375淘花/百度专用陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例四、心肌梗塞的不典型图形1 1、非透壁性心肌梗塞（心、非透壁性心肌梗塞（心内膜下心梗）内膜下心梗）急性期可仅出现急性期可仅出现S-TS-T平直平直压低，无异常压低，无异常Q Q波，但波，但S-TS-T恢复后仍存在恢复后仍存在T T波由倒置逐波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演渐加深及变浅至恢复的演变过程。