精选课件感染性休克液体复.ppt

感染性休克液体复苏策略 1 1 感染性休克定义n　感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭n以低血压为特征的急性循环衰竭状态n其诊断标准为：收缩压<90mmHg 或收缩压减少> 40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈时间>2 秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少2 2 发病机理n当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生3 3 感染性休克重要脏器表现n n肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。

n心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭4 4 n肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭n脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿5 5 虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大的改进［如rhAPC（重组活化蛋白C）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液过滤等］，但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则6 6 感染性休克的液体复苏1 液体复苏的目标2 补液的量和速度3 液体的选择7 7 一、液体复苏目标n目标：及时纠正组织灌注不足和组织缺氧n早期液体复苏（特别是发病6h 内）在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。

8 8 《2008 严重感染和感染性休克治疗指南》中已明确提出早期复苏目标：⑴中心静脉压（CVP）8～12mmHg ⑵平均动脉压（MAP）>65mmHg⑶尿量>0.5mL/（kg·h ）⑷中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%终点目标：研究最多的为SvO2和乳酸， 当SvO2 >70%，即认为氧供和氧摄取达到平衡状态血乳酸> 4mmol/L9 9 n但SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（Swan⁃Ganz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示Swan⁃Ganz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高nScvO2被认为与SvO2有很好的相关性，两者有相同的变化趋势，是检测液体复苏较好的指标1010 n乳酸的变化水平曾被认为是感染性休克病人预后相关指标，但近来认为乳酸水平易受细胞代谢功能和肝脏清除水平的影响 ，也没有循证医学资料显示根据乳酸水平进行的血流动力学调节会改善感染性休克病人的预后。

n所以对于乳酸是否能作为早期液体复苏的终点目标，尚须进一步研究1111 n早期目标指导性治疗的复苏目标：心率80 ～ 110 /min尿量> 25mL /h平均动脉压>60mmHg、CVP 8～12mmHg、Hct≥30%、ScvO2 > 70% 最初治疗的6h内,通过积极复苏、稳定循环、重新建立氧平衡状态1212 二、补液的量与速度n鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度1313 n补液同时检测病人的反应：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏的耐受性1414 液体的量n补液量（L）=现有HCT⁃休克前HCT ×体重 ×0.7 现有HCTn补液量（L）=应有液体（L）-142（正常钠值）×体重×0.6 现有血钠（mmol/L）1515 补液的速度n每30min 给500mL 的晶体液以达到8～12mmHg 的CVP。

如果MAP<65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP 至少达到65mmHg，如果MAP>90mmHg 则需使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg 或以下1616 n如果ScvO2 < 70% ,则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%n在CVP、MAP和HCT都优化后, ScvO2 仍然< 70% ,给予多巴酚丁胺,初始剂量2、5μg/ ( kg·min) ,以后,每30min增加2、5,直到达到ScvO2 ≥70% ,或总量20μg/ ( kg·min)为止如果MAP < 65mmHg或者心率> 120 /min,则减量或停用多巴酚丁胺1717 n研究显示，早期1h 内输注>40mL/kg 的液体可以在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对于肺水肿及ARDS 的发生率没有明显影响1818 三、液体性质n液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。

后者主要包括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等1919 晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉, ,使用方便使用方便, ,较少出现免疫变态反应；较少出现免疫变态反应； 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿肿, ,同时还引起疼痛和复视等不良反应同时还引起疼痛和复视等不良反应胶体液的优点是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复COCO和氧和氧供供, ,改善微循环灌注改善微循环灌注, ,致肺水肿和全身致肺水肿和全身水肿的发生率很低水肿的发生率很低; ;致恶心、呕吐的发致恶心、呕吐的发生率也较低；生率也较低； 缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵, ,易导致凝血功能障碍易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等和变态反应发生及肾功能损害等2020 n n在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。

但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好2121 输血问题ØØ危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要, ,因为因为其贫血的发生率比一般病人高其贫血的发生率比一般病人高, ,诊断性诊断性失血也较多对危重病病人的输血应失血也较多对危重病病人的输血应持慎重态度持慎重态度, ,尽量采用限制性输血、输尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血对危重病病人红细胞和去白细胞血对危重病病人进行容量复苏时进行容量复苏时, ,要树立容量第一的观要树立容量第一的观点点, ,同时注意晶体液与胶体液的比例同时注意晶体液与胶体液的比例 ØØ输血原则为输血原则为:①:①限制性输血比开放性输限制性输血比开放性输血好血好,②,②输红细胞比输全血好输红细胞比输全血好,③,③输去输去白细胞血比不去白细胞血好白细胞血比不去白细胞血好2222 羟乙基淀粉n n中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉淀粉 n n第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, ,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级当降低了分子量和取代级(130/0.4),(130/0.4),因此降解因此降解快快, ,减少了对凝血和肾功能的影响减少了对凝血和肾功能的影响, ,可用于肾可用于肾功能不全病人。

功能不全病人 有研究显示有研究显示, ,中分子量羟乙中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比, ,可可以快速、较长时间提高氧供以快速、较长时间提高氧供(DO2)(DO2)和氧耗和氧耗(VO2),(VO2),改善组织灌注和氧合在达到相同心改善组织灌注和氧合在达到相同心脏指数脏指数(CI)(CI)时时, ,其扩容效果最好而白蛋白、其扩容效果最好而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品冻干血浆和明胶等制品, ,则不具备如此良好的则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力扩容效果和改善血液动力学指标的能力2323 白蛋白n n白蛋白是天然的血浆蛋白胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要2424 。