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产后出血孕妇不应死亡产后出血孕妇不应死亡! ! ————《《维廉姆斯产科学维廉姆斯产科学》》产后出血产后出血 ——国内孕产妇死亡的第一杀手！国内孕产妇死亡的第一杀手！产科出血产科出血——急！重！急！重！救治的速度、力度救治的速度、力度 慢于出血的迅猛、危重慢于出血的迅猛、危重原因：原因： 止血困难止血困难 输血慢，量少输血慢，量少 休克休克（（DICDIC））  死亡！死亡！• 病因：病因：v宫缩乏力宫缩乏力v胎盘异常：前置胎盘胎盘异常：前置胎盘 胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入v软产道损伤软产道损伤v凝血功能障碍：血小板减少症凝血功能障碍：血小板减少症• 救治原则：救治原则：v止血止血——快！快！30-60分钟之内分钟之内v抗休克抗休克——强！强！v纠正贫血纠正贫血——及时、补足！及时、补足！ 48小时内小时内Hb达到达到800g/L以上以上v抗感染抗感染• 救治目的：救治目的：v 保命！保命！v 保子宫！保子宫！v 保垂体！保垂体！ 一、止血：一、止血：快！快！(一一)、、宫缩乏力：宫缩乏力：1.宫缩剂：宫缩剂：（（1）缩宫素：）缩宫素：（（2）前列腺素：）前列腺素： 米索：口服、肛门上药米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药卡孕栓：阴道上药 欣姆沛：欣姆沛：卡前列腺素，宫体注射卡前列腺素，宫体注射（（3））巧特欣巧特欣（卡贝缩宫素（卡贝缩宫素）） 用法：用法：胎儿娩出后胎儿娩出后0.1mg IV0.1mg IV，持续，持续4 4小时小时注意：注意： 1、可与前列素腺同时或交替使用、可与前列素腺同时或交替使用 2、不能与催产素同时用、不能与催产素同时用（（4）垂体后叶素：）垂体后叶素：（含催产素、血管加压素）（含催产素、血管加压素） 可使血管快速痉挛，减少注射部位附近可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。

局部使用血管加压素可的血流使血液凝固局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效尤其对前置胎盘生的难治性产后出血有效尤其对前置胎盘剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处有效用法：用法：1.1.肌肉注射：每次肌肉注射：每次6 6～～1212单位，单位，0.90.9％％N.S10N.S10～～20ml20ml稀释可子宫肌壁、粘膜下注射阴道分娩者经宫颈注射可子宫肌壁、粘膜下注射阴道分娩者经宫颈注射2.2.静脉注射：静脉注射：5 5％％G.S 20mlG.S 20ml＋垂体后叶素＋垂体后叶素12u12u缓慢静推缓慢静推稀释非常重要禁止原液注射到血管内稀释非常重要禁止原液注射到血管内3.3.静脉快速滴注：生理盐水静脉快速滴注：生理盐水100ml100ml＋垂体后叶素＋垂体后叶素12u12u，静，静脉滴注4.4.静脉维持滴注：静脉维持滴注： 5 5％％G.S 500mlG.S 500ml＋垂体后叶素＋垂体后叶素12u12u 垂体后叶素用药注意：垂体后叶素用药注意：1.1.禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病力衰竭、肺原性心脏病2.2.用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。

胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药3.3.本品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升本品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于引产或催产压作用，不宜用于引产或催产2、按压子宫：、按压子宫：3、剖宫产术中缝扎子宫：、剖宫产术中缝扎子宫：vBlynch缝合法：缝合法：v改良改良Blynch缝合法：缝合法：v子宫环形缝合：子宫环形缝合：vBlynch + 子宫环形缝合：子宫环形缝合：单纯宫缩乏力单纯宫缩乏力 不主张宫腔纱条填塞不主张宫腔纱条填塞( (二二) )、胎盘异常、胎盘异常 （前置胎盘、胎盘粘连、植入）（前置胎盘、胎盘粘连、植入）1、止血带捆扎子宫下段：、止血带捆扎子宫下段： 快速暂时止血，减少瞬间大量出血，为后快速暂时止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间续抢救争取时间适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血2、宫腔纱条填塞：、宫腔纱条填塞：紧！紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、前置胎盘剥离面出血前置胎盘剥离面出血3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：、子宫肌层缝合（排式缝合）术： 适用于胎盘粘连剥离后创面出血适用于胎盘粘连剥离后创面出血4、动脉结扎：、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。

盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止方法：ａ子宫动脉结扎；方法：ａ子宫动脉结扎； ｂ子宫动脉下行支结扎；ｂ子宫动脉下行支结扎； ｃ卵巢ｃ卵巢- -子宫血管支；子宫血管支； ｄ髂内动脉结扎ｄ髂内动脉结扎对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱 5、、经阴道宫颈缝合术：经阴道宫颈缝合术：适应症：适应症：v阴道分娩后无软产道损伤，用宫缩剂后子宫阴道分娩后无软产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血多量流血v中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出血血v剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者 6、、子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫可最大限度保留子宫v前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入： 宫缩剂宫缩剂+ +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞→→关腹关腹→→转运转运 → →子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除有效避免子宫切除v中孕伴中央型前置胎盘：中孕伴中央型前置胎盘： 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞→→引产、钳刮、清宫引产、钳刮、清宫 有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫v任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫v晚期产后出血晚期产后出血 7 7、子宫切除、子宫切除尽量避免！！！尽量避免！！！二、抗休克二、抗休克 快！快！ 与止血同时进行！与止血同时进行！ 足量输血！足量输血！ （一）快！（一）快！不打无准备之战：不打无准备之战：1 1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。

术前大针头输液，甚至深静脉穿刺2 2、术前常规备血、术前常规备血（二）足量补液、输血（二）足量补液、输血v失血量的估计：失血量的估计：出血出血20%—20%—血压不降，心率加快血压不降，心率加快>120/>120/分，出血分，出血>1000ml;>1000ml;出血出血30%—30%—血压下降，出现休克症状，出血血压下降，出现休克症状，出血>1500ml;>1500ml; （收缩压（收缩压<80mmHg<80mmHg，脉压差，脉压差<20mmHg<20mmHg））出血出血40%—40%—血压下降，重度休克症状，出血血压下降，重度休克症状，出血>2000ml>2000ml，， 有生命危险！有生命危险！休克指数休克指数 = = 心率心率/ /收缩压收缩压 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量(ml) 失血比例失血比例 1.0 1000ml 20-30% 1.5 1500ml 30-40% 2.0 2000ml 40-50%v补充、补足血容量补充、补足血容量1 1、原则：、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖2 2、快速补充足够血容量（总量超过失血量、快速补充足够血容量（总量超过失血量2 2倍）倍）3 3、输血量应占失血量、输血量应占失血量1/2-2/31/2-2/3 输血量输血量 = 2/3 = 2/3红细胞悬液红细胞悬液+1/3+1/3血浆血浆4 4、输血速度：、输血速度： 收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) 输血量输血量/ /小时小时 <90 500 ml <90 500 ml <80 1000 ml <80 1000 ml <60 1500 ml <60 1500 ml5 5、补充血容量多少算够？、补充血容量多少算够？ 达到两个达到两个“100”“100”：： 收缩压收缩压>100>100，，心率心率<100/<100/分钟分钟 两个两个“30”“30”：尿量：尿量>30ml/h>30ml/h；；HCT>30%HCT>30% 48 48小时内小时内 Hb>800g/L Hb>800g/L血容量补足以前禁用血管收缩药！血容量补足以前禁用血管收缩药！•有效预防：有效预防：近期并发症：近期并发症：vDICDICv肾衰肾衰v心衰心衰v呼衰呼衰v多器官衰竭多器官衰竭远期并发症：远期并发症：v席汉氏综合征席汉氏综合征v永久性脑死亡永久性脑死亡• 抢救成功的关键：抢救成功的关键：v 快！快！ —— ——止血快！止血快！ —— ——补充血容量快！补充血容量快！v 输血足量！输血足量！• 抢救成功的标志：抢救成功的标志：v 保住命！保住命！v 保住子宫！保住子宫！v 保住垂体！保住垂体！谢谢 谢！谢！。