胃12指肠疾病课件.ppt

胃胃12指肠疾病指肠疾病 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要   一、胃的解剖一、胃的解剖一、胃的解剖一、胃的解剖（一）位置、形态（一）位置、形态（一）位置、形态（一）位置、形态 胃分为三个区：胃分为三个区：胃分为三个区：胃分为三个区： 小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为3 3 3 3段，连线、贲门切迹段，连线、贲门切迹段，连线、贲门切迹段，连线、贲门切迹 U U U U：贲门胃底部：贲门胃底部：贲门胃底部：贲门胃底部u(upper)u(upper)u(upper)u(upper)；；；； m m m m：胃体部：胃体部：胃体部：胃体部m(middle)m(middle)m(middle)m(middle)；；；； L L L L：幽门部Ｌ：幽门部Ｌ：幽门部Ｌ：幽门部Ｌ(Lower)(Lower)(Lower)(Lower)；；；； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的弯短是大弯的弯短是大弯的弯短是大弯的1/31/31/31/3。

（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 1 1 1 1、浆膜、浆膜、浆膜、浆膜 2 2 2 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌门区增厚，形成贲门幽门扩约肌门区增厚，形成贲门幽门扩约肌门区增厚，形成贲门幽门扩约肌 3 3 3 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N N N N 4 4 4 4、粘膜层：、粘膜层：、粘膜层：、粘膜层： ① ① ① ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁 ② ② ② ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。

胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层 ③ ③ ③ ③胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺 贲门腺贲门腺贲门腺贲门腺 均在胃固有膜内均在胃固有膜内均在胃固有膜内均在胃固有膜内 胃底腺胃底腺胃底腺胃底腺 腺细胞：腺细胞：腺细胞：腺细胞： 壁壁壁壁C C C C：盐酸、抗贫血因子：盐酸、抗贫血因子：盐酸、抗贫血因子：盐酸、抗贫血因子 主主主主C C C C：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原 粘液粘液粘液粘液C C C C：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化未分化未分化C C C C：：：： 内分泌内分泌内分泌内分泌C C C C：：：： 胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGCGCGC、分泌胃泌素、分、分泌胃泌素、分、分泌胃泌素、分、分泌胃泌素、分泌生长素的泌生长素的泌生长素的泌生长素的DCDCDCDC。

嗜银嗜银C C C C 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A A A A在其内 胃的血管：胃的血管：胃的血管：胃的血管： 腹腔腹腔腹腔腹腔A A A A 胃左胃左胃左胃左A A A A 小弯弓小弯弓小弯弓小弯弓 肝固有肝固有肝固有肝固有A A A A 胃右胃右胃右胃右A A A A 胃胃胃胃12121212指肠指肠指肠指肠A A A A 胃网膜右胃网膜右胃网膜右胃网膜右A A A A 大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区 脾脾脾脾A A A A 胃网膜左胃网膜左胃网膜左胃网膜左A A A A 脾脾脾脾A A A A 胃后胃后胃后胃后A A A A（（（（1-21-21-21-2支）支）支）支） 脾脾脾脾A A A A分支分支分支分支 胃短胃短胃短胃短A A A A胃胃胃胃V V V V：：：： 与与与与A A A A伴行：胃左伴行：胃左伴行：胃左伴行：胃左V V V V（冠状（冠状（冠状（冠状V V V V））））————脾脾脾脾V V V V 胃右胃右胃右胃右V V V V————门门门门V V V V 胃短胃短胃短胃短V V V V 脾脾脾脾V V V V 胃网膜左胃网膜左胃网膜左胃网膜左V V V V 胃网膜右胃网膜右胃网膜右胃网膜右V V V V————肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上V V V V（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流 沿沿沿沿A A A A及其分支，沿及其分支，沿及其分支，沿及其分支，沿A A A A血流方向走行，根部集中。

血流方向走行，根部集中血流方向走行，根部集中血流方向走行，根部集中 分为四群：分为四群：分为四群：分为四群： ① ① ① ①胃小弯上部淋胃小弯上部淋胃小弯上部淋胃小弯上部淋————腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 ② ② ② ②胃小弯下部淋胃小弯下部淋胃小弯下部淋胃小弯下部淋————幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 ③ ③ ③ ③胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋————幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 ④ ④ ④ ④胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋————胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与管经幽门与管经幽门与管经幽门与12121212指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及及及及12121212指肠。

指肠（四）胃的（四）胃的（四）胃的（四）胃的N N N N 交感交感交感交感N N N N————来自腹腔来自腹腔来自腹腔来自腹腔N N N N————抑胃酸与运动抑胃酸与运动抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感副交感副交感N N N N————左右迷左右迷左右迷左右迷N N N N————促胃分泌与运动促胃分泌与运动促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走左迷走左迷走N N N N：肝支：肝支：肝支：肝支 胃支（前）胃支（前）胃支（前）胃支（前） 胃窦胃窦胃窦胃窦““““鸦爪鸦爪鸦爪鸦爪”””” 右迷走右迷走右迷走右迷走N N N N：腹腔支：腹腔支：腹腔支：腹腔支 胃后支胃后支胃后支胃后支   胃的生理：胃的生理：胃的生理：胃的生理：（一）运动：（一）运动：（一）运动：（一）运动： 近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力 远端蠕动：远端蠕动：远端蠕动：远端蠕动：““““饥饿收缩饥饿收缩饥饿收缩饥饿收缩”””” 过去过去过去过去 幽门活动：幽门活动：幽门活动：幽门活动：““““关、开关、开关、开关、开””””防倒流防倒流防倒流防倒流 ① ① ① ①12121212指肠指肠指肠指肠—“—“—“—“幽门幽门幽门幽门””””————胃内压力差胃内压力差胃内压力差胃内压力差, , , ,一致性一致性一致性一致性 ② ② ② ②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N N N N递质）。

递质） ③ ③ ③ ③N N N N调节：调节：调节：调节： 容性舒张容性舒张容性舒张容性舒张————迷迷迷迷N N N N内脏内脏内脏内脏N N N N 交感交感交感交感N N N N————胆碱能胆碱能胆碱能胆碱能N N N N元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌C C C C抑制抑制抑制抑制胃运动（二）分泌（二）分泌（二）分泌（二）分泌 1 1 1 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小 2 2 2 2、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量20-30%20-30%20-30%20-30% ① ① ① ①迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%20-30%20-30%20-30%，食，食，食，食————视视视视————大脑大脑大脑大脑N N N N中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走N N N N直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、粘液粘液粘液粘液C C C C、分泌、分泌、分泌、分泌↑↑↑↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

胃酸、胃蛋白酶原和粘液胃酸、胃蛋白酶原和粘液胃酸、胃蛋白酶原和粘液迷走迷走迷走迷走N N N N————GCGCGCGC分泌胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素→→→→壁壁壁壁C C C C泌酸 ② ② ② ②胃相：胃相：胃相：胃相： 食进胃后分泌食进胃后分泌食进胃后分泌食进胃后分泌↑↑↑↑，物理容量，物理容量，物理容量，物理容量 胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌↑ ↑ ↑ ↑ 食物化学成分食物化学成分食物化学成分食物化学成分↑↑↑↑↑↑↑↑ 当窦部当窦部当窦部当窦部PPH=1.5PPH=1.5PPH=1.5PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（12121212指指指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。

肠溃疡时这种反馈机制缺陷）肠溃疡时这种反馈机制缺陷）肠溃疡时这种反馈机制缺陷） ③ ③ ③ ③肠相：肠相：肠相：肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%5-10%5-10% 食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠三、三、三、三、12121212指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定降、固定降、固定降、固定 后腹膜后腹膜后腹膜后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A A A A、、、、V V V V 升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（TreitzTreitzTreitzTreitz韧带）韧带）韧带）韧带） 生理：生理：生理：生理： 分泌碱性液：分泌碱性液：分泌碱性液：分泌碱性液： 含多种消化酶：含多种消化酶：含多种消化酶：含多种消化酶： 含含含含GCGCGCGC泌素：泌素：泌素：泌素： 胰泌素：胰泌素：胰泌素：胰泌素： 促胆素：促胆素：促胆素：促胆素： 胃肽：胃肽：胃肽：胃肽： 12121212指肠血供：指肠血供：指肠血供：指肠血供： 胰胰胰胰12121212指肠上指肠上指肠上指肠上A A A A 吻合支吻合支吻合支吻合支 胰胰胰胰12121212指肠下指肠下指肠下指肠下A A A A 胃胃1212指肠指肠溃疡溃疡的外科治疗的外科治疗    定义：（定义：（定义：（定义：（gastrodudenal ulcergastrodudenal ulcergastrodudenal ulcergastrodudenal ulcer）胃）胃）胃）胃12121212指肠指肠指肠指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜胃镜胃镜胃镜 胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylorihelicobacter pylorihelicobacter pylorihelicobacter pylori）））） ““““诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变””””。

一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1 1 1、、、、““““无酸则无溃疡无酸则无溃疡无酸则无溃疡无酸则无溃疡””””，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处酸粘膜处，接触胃酸粘膜处酸粘膜处，接触胃酸粘膜处酸粘膜处，接触胃酸粘膜处 2 2 2 2、迷走、迷走、迷走、迷走N N N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素胃肠肽、胃泌素、生长抑素胃肠肽、胃泌素、生长抑素胃肠肽、胃泌素、生长抑素 3 3 3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑↑↑↑ 4 4 4 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。

常人（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用 1 1 1 1、胃、胃、胃、胃12121212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%70%70%和和和和90%90%90%90% 2 2 2 2、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因： ① ① ① ①分泌的尿素酶分泌的尿素酶分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤 过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶 ② ② ② ②介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 ③ ③ ③ ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC↑↑GC↑↑GC↑↑GC↑↑————————胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素↑↑↑↑↑↑↑↑————————胃酸胃酸胃酸胃酸↑↑↑↑↑↑↑↑ ↓ ↓ ↓ ↓ GC↓↓GC↓↓GC↓↓GC↓↓————————胃泌胃泌胃泌胃泌↓↓↓↓↓↓↓↓————————PH<3PH<3PH<3PH<3时时时时 （被破坏）（被破坏）（被破坏）（被破坏）（三）胃粘膜障损害：分为三部分（三）胃粘膜障损害：分为三部分（三）胃粘膜障损害：分为三部分（三）胃粘膜障损害：分为三部分 1 1 1 1、粘液、粘液、粘液、粘液————碳酸碳酸碳酸碳酸 氢盐：粘液与上皮氢盐：粘液与上皮氢盐：粘液与上皮氢盐：粘液与上皮C C C C间保持间保持间保持间保持PH7.0PH7.0PH7.0PH7.0，上皮，上皮，上皮，上皮C C C C分泌碳酸氢盐结合，使胃内分泌碳酸氢盐结合，使胃内分泌碳酸氢盐结合，使胃内分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0PH=2.0PH=2.0PH=2.0。

2 2 2 2、胃粘膜上皮、胃粘膜上皮、胃粘膜上皮、胃粘膜上皮C C C C的紧密连接：的紧密连接：的紧密连接：的紧密连接：H H H H+ + + +反向弥散，反向弥散，反向弥散，反向弥散，NaNaNaNa向胃腔弥散，上皮向胃腔弥散，上皮向胃腔弥散，上皮向胃腔弥散，上皮C C C C强的再生能力强的再生能力强的再生能力强的再生能力 3 3 3 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 去除有害物去除有害物去除有害物去除有害物H H H H+ + + +（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与与与与12121212指肠指肠指肠指肠 遗传遗传遗传遗传 特殊特殊特殊特殊N N N N系统类型具有系统类型具有系统类型具有系统类型具有““““溃疡病素质溃疡病素质溃疡病素质溃疡病素质””””（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓↓↓↓ ① ① ① ①胃潴留，胃潴留，胃潴留，胃潴留，胃窦分泌和胃泌素胃窦分泌和胃泌素胃窦分泌和胃泌素胃窦分泌和胃泌素↑↑↑↑、酸、酸、酸、酸↑↑↑↑↑↑↑↑。

② ② ② ②12121212指肠液反流，损害胃粘膜屏障，指肠液反流，损害胃粘膜屏障，指肠液反流，损害胃粘膜屏障，指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H H H H+ + + +反向弥散反向弥散反向弥散反向弥散 ③ ③ ③ ③壁壁壁壁C C C C功能异常功能异常功能异常功能异常 ④ ④ ④ ④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C C C C、、、、胃底、体、粘膜交界处胃底、体、粘膜交界处胃底、体、粘膜交界处胃底、体、粘膜交界处 12 12指肠溃疡的外科治疗指肠溃疡的外科治疗    临床特点：节律性疼痛临床特点：节律性疼痛临床特点：节律性疼痛临床特点：节律性疼痛 1 1 1 1、年青，多见于、年青，多见于、年青，多见于、年青，多见于30303030岁左右，男岁左右，男岁左右，男岁左右，男> > > >女 2 2 2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关 饥饿疼饥饿疼饥饿疼饥饿疼————进食后缓进食后缓进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼，夜间疼，夜间疼————基础胃酸基础胃酸基础胃酸基础胃酸 服抗酸药服抗酸药服抗酸药服抗酸药————缓缓缓缓 ，，，， 秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、 3 3 3 3 压痛：剑突偏右。

压痛：剑突偏右压痛：剑突偏右压痛：剑突偏右 4 4 4 4、、、、X X X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 3 3治疗：治疗：治疗：治疗： 1 1 1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证：、外科手术适应证：、外科手术适应证： ① ① ① ①严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ② ② ② ②内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对） A A A A、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重 B B B B、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大,X,X,X,X线较大龛影线较大龛影线较大龛影线较大龛影, , , ,球部畸球部畸球部畸球部畸 形形形形 C C C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。

呈活动 2 2 2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法：、手术治疗方法：、手术治疗方法： （（（（1 1 1 1）胃大部切除术）胃大部切除术）胃大部切除术）胃大部切除术 （（（（2 2 2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术）迷走神经切断术）迷走神经切断术    胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗    发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄40-5040-5040-5040-50岁，岁，岁，岁，95%95%95%95%胃溃疡位于胃小弯其中胃溃疡位于胃小弯其中胃溃疡位于胃小弯其中胃溃疡位于胃小弯其中60%60%60%60%发生在距幽门发生在距幽门发生在距幽门发生在距幽门6cm6cm6cm6cm以内   临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 1 1 1 1、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型： ⅠⅠⅠⅠ：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（2cm2cm2cm2cm以内）以内）以内）以内） ⅡⅡⅡⅡ：胃与：胃与：胃与：胃与12121212指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处 Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）致）致）致） ⅣⅣⅣⅣ：：：：高位胃溃疡高位胃溃疡高位胃溃疡高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数的的的的5%5%5%5%，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部1/31/31/31/3，，，，胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲门门门门4cm4cm4cm4cm内内内内。

病人血型多为病人血型多为病人血型多为病人血型多为““““O O O O””””型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔 2 2 2 2、临床特点：、临床特点：、临床特点：、临床特点： （（（（1 1 1 1）节律性不如）节律性不如）节律性不如）节律性不如12121212指肠溃疡明显指肠溃疡明显指肠溃疡明显指肠溃疡明显 （（（（2 2 2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐1~2h1~2h1~2h1~2h疼开始 进食进食进食进食————痛加重 （（（（3 3 3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左压痛点，剑突与脐正中线或偏左压痛点，剑突与脐正中线或偏左压痛点，剑突与脐正中线或偏左。

（（（（4 4 4 4）经内科治疗后较）经内科治疗后较）经内科治疗后较）经内科治疗后较12121212指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、 穿孔 （（（（5 5 5 5））））5%5%5%5%可发生癌变年龄大，症状不典型，可发生癌变年龄大，症状不典型，可发生癌变年龄大，症状不典型，可发生癌变年龄大，症状不典型，症状严重，体重症状严重，体重症状严重，体重症状严重，体重↓↓↓↓消瘦）消瘦）消瘦）消瘦） （（（（6 6 6 6））））X X X X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现 （（（（7 7 7 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。

纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检治疗：治疗：治疗：治疗： 胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点： 1 1 1 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗于外科治疗于外科治疗于外科治疗 2 2 2 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔血、穿孔血、穿孔血、穿孔 3 3 3 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高 4 4 4 4、可以癌变可以癌变可以癌变可以癌变 5 5 5 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（难，（难，（难，（10%10%10%10%病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃CaCaCaCa。

因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较12121212指肠宽胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证： 1 1 1 1、严格内科治疗、严格内科治疗、严格内科治疗、严格内科治疗8-12W8-12W8-12W8-12W，溃疡不愈溃疡不愈溃疡不愈溃疡不愈 2 2 2 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是复发者，特别是复发者，特别是复发者，特别是6~126~126~126~12月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是““““溃疡素质溃疡素质溃疡素质溃疡素质”””” 3 3 3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。

4 4 4 4、胃、胃、胃、胃12121212指肠复合溃疡指肠复合溃疡指肠复合溃疡指肠复合溃疡 5 5 5 5、直径大于、直径大于、直径大于、直径大于2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者以上巨大溃疡或疑恶性者以上巨大溃疡或疑恶性者以上巨大溃疡或疑恶性者手术方法：手术方法：手术方法：手术方法： 1 1 1 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃胃胃胃12121212指肠吻合术指肠吻合术指肠吻合术指肠吻合术 2 2 2 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。

穿孔，解除梗阻穿孔，解除梗阻穿孔，解除梗阻 3 3 3 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术 4 4 4 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。

面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术 胃胃1212指肠溃疡急性穿孔指肠溃疡急性穿孔    急性穿孔（急性穿孔（急性穿孔（急性穿孔（acute perforation of acute perforation of acute perforation of acute perforation of gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcergastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是常见并发症是常见并发症是常见并发症是常见并发症 12121212指肠穿孔多在前壁球部指肠穿孔多在前壁球部指肠穿孔多在前壁球部指肠穿孔多在前壁球部 胃溃疡穿孔多在小弯胃溃疡穿孔多在小弯胃溃疡穿孔多在小弯胃溃疡穿孔多在小弯病因病理：病因病理：病因病理：病因病理： 1 1 1 1、胃、、胃、、胃、、胃、12121212指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。

子之间相互作用结果子之间相互作用结果子之间相互作用结果 反复发作与缓解反复发作与缓解反复发作与缓解反复发作与缓解————发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后） 2 2 2 2、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切 3 3 3 3、穿孔后、穿孔后、穿孔后、穿孔后————化学性化学性化学性化学性————细菌性细菌性细菌性细菌性————中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 1 1 1 1、有溃疡病史（、有溃疡病史（、有溃疡病史（、有溃疡病史（10%10%10%10%无）。

无） 2 2 2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现穿孔前有溃疡症状加重表现穿孔前有溃疡症状加重表现穿孔前有溃疡症状加重表现 3 3 3 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹割样或撕裂样，始于上腹波及全腹割样或撕裂样，始于上腹波及全腹割样或撕裂样，始于上腹波及全腹————腹膜炎、板腹膜炎、板腹膜炎、板腹膜炎、板状腹 4 4 4 4、消化道症状、恶心、呕吐消化道症状、恶心、呕吐消化道症状、恶心、呕吐消化道症状、恶心、呕吐 5 5 5 5、、、、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹，以右上腹，以右上腹，以右上腹明显 6 6 6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。

肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失 7 7 7 7、、、、X X X X线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（80%80%80%80%）诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断： 溃疡史溃疡史溃疡史溃疡史+ + + +症状症状症状症状+ + + +体征 以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：以下情况诊断困难： 1 1 1 1、既往无典型溃疡病史既往无典型溃疡病史既往无典型溃疡病史既往无典型溃疡病史 2 2 2 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型老年、小儿症状叙不清，症状不典型老年、小儿症状叙不清，症状不典型老年、小儿症状叙不清，症状不典型 3 3 3 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少空腹发病，且穿孔小，漏出物少空腹发病，且穿孔小，漏出物少空腹发病，且穿孔小，漏出物少 4 4 4 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。

后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊 5 5 5 5、身体虚弱身体虚弱身体虚弱身体虚弱 6 6 6 6、肥胖 7 7 7 7、起病后使用了止痛剂起病后使用了止痛剂起病后使用了止痛剂起病后使用了止痛剂 8 8 8 8、、、、X X X X线无膈下游离气体线无膈下游离气体线无膈下游离气体线无膈下游离气体鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断： 1 1 1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎: : : :左上腹腰背放散左上腹腰背放散左上腹腰背放散左上腹腰背放散, , , ,血淀粗酶血淀粗酶血淀粗酶血淀粗酶↑↑↑↑ 2 2 2 2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：、急性胆囊炎： 3 3 3 3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：   治疗：治疗：治疗：治疗： 1 1 1 1、非手术治疗：、非手术治疗：、非手术治疗：、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h6~8h6~8h6~8h观察，观察，观察，观察，症状加重及时手术。

症状加重及时手术症状加重及时手术症状加重及时手术 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查 2 2 2 2、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗： （（（（1 1 1 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，危险小，危险小，危险小，2/32/32/32/3病人因溃疡需行二次手术病人因溃疡需行二次手术病人因溃疡需行二次手术病人因溃疡需行二次手术 （（（（2 2 2 2）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）溃疡一次治疗） 术式：术式：术式：术式：A A A A、胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术 B B B B、迷走、迷走、迷走、迷走N N N N切切切切+ + + +胃窦切。

穿孔缝合胃窦切穿孔缝合胃窦切穿孔缝合胃窦切穿孔缝合+ + + +迷切迷切迷切迷切+ + + + 胃空肠吻合术，高选迷胃空肠吻合术，高选迷胃空肠吻合术，高选迷胃空肠吻合术，高选迷N N N N切断术 （（（（12121212指肠溃疡）指肠溃疡）指肠溃疡）指肠溃疡） C C C C、电视腹腔镜修补术电视腹腔镜修补术电视腹腔镜修补术电视腹腔镜修补术 术前休克术前休克术前休克术前休克 危险因素危险因素危险因素危险因素 穿孔时间穿孔时间穿孔时间穿孔时间 严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病 无三危险死亡率无三危险死亡率无三危险死亡率无三危险死亡率0.4%0.4%0.4%0.4%。

 胃胃1212指肠溃疡大出血指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），BP↓BP↓BP↓BP↓，，，，P↑P↑P↑P↑ 5-10%5-10%5-10%5-10%的胃的胃的胃的胃12121212指肠溃疡出血经非手术不能止血指肠溃疡出血经非手术不能止血指肠溃疡出血经非手术不能止血指肠溃疡出血经非手术不能止血   病因病理：病因病理：病因病理：病因病理： 1 1 1 1、胃溃疡（、胃溃疡（、胃溃疡（、胃溃疡（Gastric ulcerGastric ulcerGastric ulcerGastric ulcer）动脉出血多：左、）动脉出血多：左、）动脉出血多：左、）动脉出血多：左、右右右右A A A A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血 2 2 2 2、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（duodend ulcerduodend ulcerduodend ulcerduodend ulcer））））: : : :胃胃胃胃12121212指肠指肠指肠指肠上上上上A A A A，胰，胰，胰，胰12121212指肠上指肠上指肠上指肠上A A A A。

 3 3 3 3、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcerGasteoduodend ulcerGasteoduodend ulcerGasteoduodend ulcer）：）：）：）：A A A A出血，肝血流量出血，肝血流量出血，肝血流量出血，肝血流量↓↓↓↓，，，，O↓O↓O↓O↓，出血性休克，出血性休克，出血性休克，出血性休克↓↓↓↓↓↓↓↓ 4 4 4 4、、、、BP↓BP↓BP↓BP↓血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃12121212指肠内容物，不指肠内容物，不指肠内容物，不指肠内容物，不断蠕动，再次出血断蠕动，再次出血断蠕动，再次出血断蠕动，再次出血 5 5 5 5、幽门螺杆菌关系密切幽门螺杆菌关系密切幽门螺杆菌关系密切幽门螺杆菌关系密切临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 1 1 1 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红大呕血，解柏油样便，呈鲜红大呕血，解柏油样便，呈鲜红。

大呕血，解柏油样便，呈鲜红 2 2 2 2、病史 3 3 3 3、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，P↑P↑P↑P↑、、、、BP↓BP↓BP↓BP↓、晕觉 4 4 4 4、红、红、红、红C C C C压迹压迹压迹压迹<30%<30%<30%<30%————出血量出血量出血量出血量1000ml1000ml1000ml1000ml以上 5 5 5 5、上腹压痛上腹压痛上腹压痛上腹压痛 6 6 6 6、肠鸣音增多肠鸣音增多肠鸣音增多肠鸣音增多 7 7 7 7、前壁穿孔后壁出血同时存在前壁穿孔后壁出血同时存在前壁穿孔后壁出血同时存在前壁穿孔后壁出血同时存在12121212指肠）指肠）指肠）指肠）鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断： 溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史 胃癌胃癌胃癌胃癌 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血 出血出血出血出血24h24h24h24h内胃镜阳性率内胃镜阳性率内胃镜阳性率内胃镜阳性率70~80%70~80%70~80%70~80%，，，，>48h>48h>48h>48h阳性阳性阳性阳性率率率率↓↓↓↓。

   治疗：治疗：治疗：治疗： 1 1 1 1、非手术治疗（大部分可治愈）、非手术治疗（大部分可治愈）、非手术治疗（大部分可治愈）、非手术治疗（大部分可治愈） （（（（1 1 1 1）补充血容量）补充血容量）补充血容量）补充血容量 （（（（2 2 2 2）给）给）给）给O O O O2 2 2 2镇静，镇静，镇静，镇静，H H H H2 2 2 2受体拮抗剂及生长抑素的受体拮抗剂及生长抑素的受体拮抗剂及生长抑素的受体拮抗剂及生长抑素的应用 （（（（3 3 3 3）急诊纤维胃镜诊断与止血急诊纤维胃镜诊断与止血急诊纤维胃镜诊断与止血急诊纤维胃镜诊断与止血 2 2 2 2、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗： （（（（1 1 1 1）指征：）指征：）指征：）指征： ① ① ① ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大严重大出血，短期内休克，多为难止较大严重大出血，短期内休克，多为难止较大严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。

血管破裂血管破裂血管破裂 ② ② ② ②6-8h6-8h6-8h6-8h内输血内输血内输血内输血600-800ml600-800ml600-800ml600-800ml，，，，P P P P、、、、BPBPBPBP不能好转，不能好转，不能好转，不能好转，或或或或24h24h24h24h内输血内输血内输血内输血1000ml1000ml1000ml1000ml以上才能维持血压和红细胞比以上才能维持血压和红细胞比以上才能维持血压和红细胞比以上才能维持血压和红细胞比容者    ③ ③ ③ ③不久前出现类似大出血不久前出现类似大出血不久前出现类似大出血不久前出现类似大出血 ④ ④ ④ ④正在接受内科药物治疗正在接受内科药物治疗正在接受内科药物治疗正在接受内科药物治疗 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤年龄年龄年龄年龄>60>60>60>60岁 ⑥ ⑥ ⑥ ⑥合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻 （（（（2 2 2 2）急诊手术（宜在出血）急诊手术（宜在出血）急诊手术（宜在出血）急诊手术（宜在出血48h48h48h48h内进行）内进行）内进行）内进行） ① ① ① ①溃疡在内的胃大部切除术。

溃疡在内的胃大部切除术溃疡在内的胃大部切除术溃疡在内的胃大部切除术 ② ② ② ②12121212指肠后壁指肠后壁指肠后壁指肠后壁穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡穿透性溃疡（（（（penetrating penetrating penetrating penetrating ulcerulcerulcerulcer）应行旷置：切开）应行旷置：切开）应行旷置：切开）应行旷置：切开12121212指肠前壁，贯穿缝合出血指肠前壁，贯穿缝合出血指肠前壁，贯穿缝合出血指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭动脉，关闭动脉，关闭动脉，关闭12121212指肠残端，缝合胃指肠残端，缝合胃指肠残端，缝合胃指肠残端，缝合胃12121212指肠指肠指肠指肠A+A+A+A+胰胰胰胰12121212指肠上指肠上指肠上指肠上A A A A ③ ③ ③ ③止血后迷走止血后迷走止血后迷走止血后迷走N N N N干切断干切断干切断干切断+ + + +胃窦切除或幽门成形术胃窦切除或幽门成形术胃窦切除或幽门成形术胃窦切除或幽门成形术 胃胃1212指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻    幽门梗阻（幽门梗阻（幽门梗阻（幽门梗阻（poloric obstructionpoloric obstructionpoloric obstructionpoloric obstruction）：幽门管、）：幽门管、）：幽门管、）：幽门管、幽门部、幽门部、幽门部、幽门部、12121212指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。

肿   病理：幽门梗阻有三种病理：幽门梗阻有三种病理：幽门梗阻有三种病理：幽门梗阻有三种 痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性 炎症性炎症性炎症性炎症性 瘢痕性瘢痕性瘢痕性瘢痕性————部分部分部分部分————完全性完全性完全性完全性临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀 呕吐，隔日食呕吐，隔日食呕吐，隔日食呕吐，隔日食————完全，无胆汁完全，无胆汁完全，无胆汁完全，无胆汁 有胆汁有胆汁有胆汁有胆汁————不完全不完全不完全不完全 腹部、胃型腹部、胃型腹部、胃型腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良消耗：脱水、营养不良消耗：脱水、营养不良消耗：脱水、营养不良诊断：诊断：诊断：诊断： X X X X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（线：见胃扩大，张力低，胃潴留（线：见胃扩大，张力低，胃潴留（线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/46h 1/46h 1/46h 1/4，瘢，瘢，瘢，瘢痕性梗阻痕性梗阻痕性梗阻痕性梗阻24h24h24h24h仍有残留）。

仍有残留）仍有残留）仍有残留） 鉴别：胃癌，鉴别：胃癌，鉴别：胃癌，鉴别：胃癌，12121212指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞治疗：治疗：治疗：治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗 手手 术术 方方 式式   一、胃切除术一、胃切除术一、胃切除术一、胃切除术 全胃切除术全胃切除术全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧范围：胃远侧范围：胃远侧范围：胃远侧2/3~3/42/3~3/42/3~3/42/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦，胃体远侧部分，胃窦，胃体远侧部分，胃窦，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和部、幽门部和部、幽门部和部、幽门部和12121212指肠球部近侧。

指肠球部近侧指肠球部近侧指肠球部近侧理由：理由：理由：理由： ① ① ① ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌相）胃酸分泌相）胃酸分泌相）胃酸分泌 ② ② ② ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁酶的壁酶的壁酶的壁C C C C、主、主、主、主C C C C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相数，阻断了胃相胃酸分泌，头相数，阻断了胃相胃酸分泌，头相数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官胃酸分泌的靶器官胃酸分泌的靶器官胃酸分泌的靶器官↓↓↓↓ ③ ③ ③ ③切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位 ④ ④ ④ ④切除了溃疡本身切除了溃疡本身切除了溃疡本身切除了溃疡本身重建方式：重建方式：重建方式：重建方式： BillrothⅠBillrothⅠBillrothⅠBillrothⅠ：胃：胃：胃：胃12121212指肠吻合术。

指肠吻合术指肠吻合术指肠吻合术 优点：优点：优点：优点：1 1 1 1、接近正常生理状态、接近正常生理状态、接近正常生理状态、接近正常生理状态 2 2 2 2、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少 缺点：缺点：缺点：缺点：1 1 1 1、、、、12121212指肠溃疡较大指肠溃疡较大指肠溃疡较大指肠溃疡较大, , , ,炎症、水肿炎症、水肿炎症、水肿炎症、水肿 行行行行B B B BI I I I难 2 2 2 2、胃切除范围受限、胃切除范围受限、胃切除范围受限、胃切除范围受限 多用于胃溃疡多用于胃溃疡多用于胃溃疡多用于胃溃疡 BillrothⅡBillrothⅡBillrothⅡBillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结：胃大部切除胃空肠吻合术（结：胃大部切除胃空肠吻合术（结：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。

肠前、结肠后）肠前、结肠后）肠前、结肠后） 方法方法方法方法：切除胃远端，缝闭：切除胃远端，缝闭：切除胃远端，缝闭：切除胃远端，缝闭12121212指肠残端，残胃指肠残端，残胃指肠残端，残胃指肠残端，残胃与上端空腔吻合与上端空腔吻合与上端空腔吻合与上端空腔吻合 优点：优点：优点：优点：1 1 1 1、胃切除较多、胃切除较多、胃切除较多、胃切除较多 2 2 2 2、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大 3 3 3 3、溃疡复发低、溃疡复发低、溃疡复发低、溃疡复发低 4 4 4 4、、、、12121212指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：缺点：缺点：缺点：1 1 1 1、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较BIBIBIBI多多多多 2 2 2 2、生理扰乱大、生理扰乱大、生理扰乱大、生理扰乱大 （（（（Roux-en-yRoux-en-yRoux-en-yRoux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较）胃空肠吻合术，手术复杂，较）胃空肠吻合术，手术复杂，较）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。

少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求： 1 1 1 1、范围：左、范围：左、范围：左、范围：左A A A A第第第第1 1 1 1分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第1 1 1 1垂直垂直垂直垂直支分支左支分支左支分支左支分支左60%60%60%60%（（（（2/32/32/32/3、、、、3/43/43/43/4、、、、4/54/54/54/5） 2 2 2 2、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，12121212指肠溃疡病灶不易指肠溃疡病灶不易指肠溃疡病灶不易指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除 3 3 3 3、吻合口、、吻合口、、吻合口、、吻合口、2 2 2 2指宽，指宽，指宽，指宽，3cm3cm3cm3cm为宜。

为宜 4 4 4 4、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（TreitzTreitzTreitzTreitz），结肠），结肠），结肠），结肠前前前前8-10cm8-10cm8-10cm8-10cm，结肠后，结肠后，结肠后，结肠后6~8cm6~8cm6~8cm6~8cm 5 5 5 5、吻合口与结肠关系：结前、结后吻合口与结肠关系：结前、结后吻合口与结肠关系：结前、结后吻合口与结肠关系：结前、结后 6 6 6 6、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系““““近高于远近高于远近高于远近高于远””””二、胃迷走二、胃迷走二、胃迷走二、胃迷走N N N N切断术：切断术：切断术：切断术： DragstedtDragstedtDragstedtDragstedt于于于于40404040年代提出年代提出年代提出年代提出    头相头相头相头相胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌————基础胃酸中无游离酸基础胃酸中无游离酸基础胃酸中无游离酸基础胃酸中无游离酸要求要求要求要求 迷走迷走迷走迷走N N N N引起的引起的引起的引起的胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素分泌被消除被消除被消除被消除 阻断了胃相阻断了胃相阻断了胃相阻断了胃相胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12121212指肠指肠指肠指肠溃疡溃疡溃疡溃疡。

夜间高酸现象不复存在（减少夜间高酸现象不复存在（减少夜间高酸现象不复存在（减少夜间高酸现象不复存在（减少80-90%80-90%80-90%80-90%）））） 基础胃酸中不出现游离酸基础胃酸中不出现游离酸基础胃酸中不出现游离酸基础胃酸中不出现游离酸 组织胺组织胺组织胺组织胺testtesttesttest最大胃酸分泌量较术前少最大胃酸分泌量较术前少最大胃酸分泌量较术前少最大胃酸分泌量较术前少70-80%70-80%70-80%70-80% 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素testtesttesttest判断迷判断迷判断迷判断迷N N N N是否完全切断：胰岛素是否完全切断：胰岛素是否完全切断：胰岛素是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 0.2/kg H 0.2/kg H 0.2/kg H 血糖降至血糖降至血糖降至血糖降至2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L以下，刺激引起迷以下，刺激引起迷以下，刺激引起迷以下，刺激引起迷N N N N引引引引起胃酸分泌。

起胃酸分泌起胃酸分泌起胃酸分泌 反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸<2mmol/H<2mmol/H<2mmol/H<2mmol/H 完全切断完全切断完全切断完全切断 <1mmol/H<1mmol/H<1mmol/H<1mmol/H 迷走迷走迷走迷走N N N N切断术有三种类型：切断术有三种类型：切断术有三种类型：切断术有三种类型： 1 1 1 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）右迷走干（全腹腔）右迷走干（全腹腔）右迷走干（全腹腔） 2 2 2 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。

胃） 3 3 3 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）三、手术方式选择三、手术方式选择三、手术方式选择三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，BⅠBⅠBⅠBⅠ首选首选首选首选 12121212指肠溃疡指肠溃疡指肠溃疡指肠溃疡 BⅡBⅡBⅡBⅡ 迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸12121212指肠溃疡病人指肠溃疡病人指肠溃疡病人指肠溃疡病人手术效果的评定：手术效果的评定：手术效果的评定：手术效果的评定： VisickⅠVisickⅠVisickⅠVisickⅠ：优：优：优：优 无任何症状，营养良好。

无任何症状，营养良好无任何症状，营养良好无任何症状，营养良好 ⅡⅡⅡⅡ：属良：属良：属良：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀，偶有轻微不适及上腹饱胀，偶有轻微不适及上腹饱胀，偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症，腹泻或有轻度倾倒综合症，腹泻或有轻度倾倒综合症，腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制调整饮食能控制调整饮食能控制调整饮食能控制 ⅢⅢⅢⅢ：属中：属中：属中：属中 轻中倾倒综合征，反流性轻中倾倒综合征，反流性轻中倾倒综合征，反流性轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持胃炎，用药物调理可坚持胃炎，用药物调理可坚持胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。

工作，正常生活工作，正常生活工作，正常生活 ⅣⅣⅣⅣ：差：差：差：差 中中中中————重倾倒综合征，明显重倾倒综合征，明显重倾倒综合征，明显重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工发症或溃疡复发，不能工发症或溃疡复发，不能工发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再作，不能正常生活多需再作，不能正常生活多需再作，不能正常生活多需再 次手术 VisickVisickVisickVisick对迷切应根据胃镜。

对迷切应根据胃镜对迷切应根据胃镜对迷切应根据胃镜术后并发症：术后并发症：术后并发症：术后并发症：（一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症 1 1 1 1、术后出血、术后出血、术后出血、术后出血 24h24h24h24h内内内内<300ml<300ml<300ml<300ml暗红色血液暗红色血液暗红色血液暗红色血液 24h24h24h24h后仍有鲜红色血后仍有鲜红色血后仍有鲜红色血后仍有鲜红色血————术后出血术后出血术后出血术后出血原因：原因：原因：原因： ① ① ① ①吻合口出血，吻合口出血，吻合口出血，吻合口出血，““““24h24h24h24h内为止血不严，缝合线针距内为止血不严，缝合线针距内为止血不严，缝合线针距内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂过大，收缩不紧，粘膜撕裂过大，收缩不紧，粘膜撕裂过大，收缩不紧，粘膜撕裂4-64-64-64-6天，粘膜坏死脱落；天，粘膜坏死脱落；天，粘膜坏死脱落；天，粘膜坏死脱落；10-2010-2010-2010-20天，吻合口缝线感染。

天，吻合口缝线感染天，吻合口缝线感染天，吻合口缝线感染 ② ② ② ②遗漏病变遗漏病变遗漏病变遗漏病变 ③ ③ ③ ③旷置的高位溃疡及旷置的高位溃疡及旷置的高位溃疡及旷置的高位溃疡及12121212指肠溃疡出血指肠溃疡出血指肠溃疡出血指肠溃疡出血处理：处理：处理：处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持出血非手术止血，禁食止血药物，支持出血非手术止血，禁食止血药物，支持出血非手术止血，禁食止血药物，支持出血>500ml/h>500ml/h>500ml/h>500ml/h应手术止血应手术止血应手术止血应手术止血 ２、十二指肠残端破裂：２、十二指肠残端破裂：２、十二指肠残端破裂：２、十二指肠残端破裂： 原因：原因：原因：原因： ① ① ① ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍旷置），游离磁多血运血供障碍。

旷置），游离磁多血运血供障碍旷置），游离磁多血运血供障碍 ② ② ② ②输入端梗阻输入端梗阻输入端梗阻输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早处理：应手术早处理：应手术早处理：应手术早24~48h,24~48h,24~48h,24~48h,手术手术手术手术————重缝或引流重缝或引流重缝或引流重缝或引流>48h>48h>48h>48h手术残端放手术残端放手术残端放手术残端放T T T T管管管管+ + + +腹腔引流腹腔引流腹腔引流腹腔引流+ + + +空肠造口，营养或空肠造口，营养或空肠造口，营养或空肠造口，营养或肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 3 3 3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 原因：原因：原因：原因： ① ① ① ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当吻合口张力过大或吻合口缝合不当吻合口张力过大或吻合口缝合不当。

吻合口张力过大或吻合口缝合不当 ② ② ② ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿） 处理：处理：处理：处理： 早早早早————出现腹膜炎出现腹膜炎出现腹膜炎出现腹膜炎————手术修补手术修补手术修补手术修补 晚晚晚晚————形成局限性脓肿形成局限性脓肿形成局限性脓肿形成局限性脓肿————手术引流手术引流手术引流手术引流 有效胃肠减压有效胃肠减压有效胃肠减压有效胃肠减压+ + + +全身支持全身支持全身支持全身支持 4 4 4 4、术后呕吐、术后呕吐、术后呕吐、术后呕吐 （（（（1 1 1 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓））残胃蠕动无力（胃排空延缓））残胃蠕动无力（胃排空延缓））残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因：原因：原因：原因： ① ① ① ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ② ② ② ②输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③ ③ ③ ③变态反应有关变态反应有关变态反应有关变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。

饱胀，呕吐食胆汗饱胀，呕吐食胆汗饱胀，呕吐食胆汗 诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗阻，X X X X线残胃无张力线残胃无张力线残胃无张力线残胃无张力 处理：处理：处理：处理： ① ① ① ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡 ② ② ② ②胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利 （（（（2 2 2 2）术后梗阻）术后梗阻）术后梗阻）术后梗阻 ① ① ① ①输入段梗阻输入段梗阻输入段梗阻输入段梗阻 A A A A、急性完全梗阻：、急性完全梗阻：、急性完全梗阻：、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝条原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。

条原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝条原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝条带压迫，闭襻性梗阻带压迫，闭襻性梗阻带压迫，闭襻性梗阻带压迫，闭襻性梗阻 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块上腹压痛，甚至可及包块上腹压痛，甚至可及包块上腹压痛，甚至可及包块 处理：手术，解除梗阻处理：手术，解除梗阻处理：手术，解除梗阻处理：手术，解除梗阻 B B B B、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲 症状：进食后症状：进食后症状：进食后症状：进食后30′30′30′30′，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛————喷射状喷射状喷射状喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁呕吐，大量不含食物的胆汁呕吐，大量不含食物的胆汁呕吐，大量不含食物的胆汁————症状消失（输入段综合征）。

症状消失（输入段综合征）症状消失（输入段综合征）症状消失（输入段综合征） 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-yRoux-yRoux-yRoux-y型吻型吻型吻型吻合 ② ② ② ②吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻 吻合口过小吻合口过小吻合口过小吻合口过小 内翻过多内翻过多内翻过多内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③ ③ ③ ③输出段梗阻输出段梗阻输出段梗阻输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好迫结肠后系膜裂孔未关闭好。

迫结肠后系膜裂孔未关闭好迫结肠后系膜裂孔未关闭好 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 处理：手术处理：手术处理：手术处理：手术 5 5 5 5、倾倒综合症、倾倒综合症、倾倒综合症、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食早期倾倒综合征：进食早期倾倒综合征：进食早期倾倒综合征：进食30′30′30′30′内发生（排空过快）内发生（排空过快）内发生（排空过快）内发生（排空过快） 原因：原因：原因：原因：1 1 1 1、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段 2 2 2 2、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗 3 3 3 3、吻合口过大、吻合口过大、吻合口过大、吻合口过大 症状：症状：症状：症状：1 1 1 1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑P↑R↑P↑R↑P↑R↑ 2 2 2 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻、胃肠道上腹饱胀、腹泻、胃肠道上腹饱胀、腹泻、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。

较干食物，进食后平卧较干食物，进食后平卧较干食物，进食后平卧 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后征，进餐后征，进餐后征，进餐后2-4h2-4h2-4h2-4h，心血管舒张的症状，心血管舒张的症状，心血管舒张的症状，心血管舒张的症状————虚脱 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收————血糖血糖血糖血糖↑→↑→↑→↑→空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质→→→→ ————刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛ββββ细胞释放大量胰岛素，血糖降细胞释放大量胰岛素，血糖降细胞释放大量胰岛素，血糖降细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生低而发生。

低而发生低而发生 治疗：控制饮食治疗：控制饮食治疗：控制饮食治疗：控制饮食 6 6 6 6、碱性反流性胃炎：见、碱性反流性胃炎：见、碱性反流性胃炎：见、碱性反流性胃炎：见BⅡBⅡBⅡBⅡ 原因：胃大切后原因：胃大切后原因：胃大切后原因：胃大切后1~21~21~21~2年后，胰液胆汁反流入胃，年后，胰液胆汁反流入胃，年后，胰液胆汁反流入胃，年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H H H H+ + + +逆向转移，组织胺逆向转移，组织胺逆向转移，组织胺逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血 症状：症状：症状：症状：1 1 1 1、上腹部胸骨后持续烧灼痛进食后加、上腹部胸骨后持续烧灼痛进食后加、上腹部胸骨后持续烧灼痛进食后加、上腹部胸骨后持续烧灼痛进食后加 重，制酸剂治疗无效。

重，制酸剂治疗无效重，制酸剂治疗无效重，制酸剂治疗无效 2 2 2 2、呕吐为胆汁，呕后不轻呕吐为胆汁，呕后不轻呕吐为胆汁，呕后不轻呕吐为胆汁，呕后不轻 3 3 3 3、体重减轻，或贫血体重减轻，或贫血体重减轻，或贫血体重减轻，或贫血 4 4 4 4、胃液中无游离酸胃液中无游离酸胃液中无游离酸胃液中无游离酸 5 5 5 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎易出血，活检为萎缩性胃炎易出血，活检为萎缩性胃炎易出血，活检为萎缩性胃炎 治疗：轻治疗：轻治疗：轻治疗：轻————抗抗抗抗H H H H2 2 2 2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重重重重————手术手术手术手术————BⅡBⅡBⅡBⅡ改为改为改为改为Roux-yRoux-yRoux-yRoux-y吻合加迷走神吻合加迷走神吻合加迷走神吻合加迷走神 经干切除。

经干切除经干切除经干切除 7 7 7 7、吻合口溃疡：、吻合口溃疡：、吻合口溃疡：、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留 症状：术后症状：术后症状：术后症状：术后2 2 2 2年内，溃疡症状出现（年内，溃疡症状出现（年内，溃疡症状出现（年内，溃疡症状出现（12121212指肠），指肠），指肠），指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊 治疗：手术胃次全治疗：手术胃次全治疗：手术胃次全治疗：手术胃次全+ + + +迷神经干切断迷神经干切断迷神经干切断迷神经干切断8 8 8 8、营养性并发症：、营养性并发症：、营养性并发症：、营养性并发症： 原因：原因：原因：原因：A A A A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，，小胃综合征，倾倒综合症，排空快， 吸收功能不足。

吸收功能不足吸收功能不足吸收功能不足 ① ① ① ①体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻 ② ② ② ②贫血贫血贫血贫血 ③ ③ ③ ③腹泻、脂肪泻腹泻、脂肪泻腹泻、脂肪泻腹泻、脂肪泻 ④ ④ ④ ④骨病、骨病、骨病、骨病、VitD↓VitD↓VitD↓VitD↓ 9 9 9 9、残胃癌、残胃癌、残胃癌、残胃癌 胃胃胃胃12121212指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌胃发生的癌胃发生的癌胃发生的癌 20-2520-2520-2520-25年多见年多见年多见年多见 低酸低酸低酸低酸 胆汁反流胆汁反流胆汁反流胆汁反流 细菌流入残胃细菌流入残胃细菌流入残胃细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术（二）迷走（二）迷走（二）迷走（二）迷走N N N N切断术后并发症：切断术后并发症：切断术后并发症：切断术后并发症： 1 1 1 1、吞咽困难。

吞咽困难吞咽困难吞咽困难 原因：原因：原因：原因： ① ① ① ①术中食管下段剥离术中食管下段剥离术中食管下段剥离术中食管下段剥离————食管局部水肿食管局部水肿食管局部水肿食管局部水肿(2W(2W(2W(2W内内内内) ) ) ) ② ② ② ②进入食管支迷进入食管支迷进入食管支迷进入食管支迷N N N N误切，痉挛狭窄误切，痉挛狭窄误切，痉挛狭窄误切，痉挛狭窄————扩张 2 2 2 2、胃小弯缺血坏死（、胃小弯缺血坏死（、胃小弯缺血坏死（、胃小弯缺血坏死（20%20%20%20%）））） 原因：原因：原因：原因：①①①①胃小弯前后胃小弯前后胃小弯前后胃小弯前后1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm内狭窄长区内胃粘膜内狭窄长区内胃粘膜内狭窄长区内胃粘膜内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛下层不形成血管丛下层不形成血管丛下层不形成血管丛 ② ② ② ②剥结扎切官局部血运较深。

剥结扎切官局部血运较深剥结扎切官局部血运较深剥结扎切官局部血运较深 症状：症状：症状：症状：①①①①轻溃疡（轻溃疡（轻溃疡（轻溃疡（20%20%20%20%）））） ② ② ② ②重全层坏死穿孔重全层坏死穿孔重全层坏死穿孔重全层坏死穿孔 3 3 3 3、腹泻：、腹泻：、腹泻：、腹泻：1/31/31/31/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改病人出现便次增多，与胆酸代谢改病人出现便次增多，与胆酸代谢改病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关 胃胃 肿肿 瘤瘤    胃癌（胃癌（胃癌（胃癌（Carcinoma of stomachCarcinoma of stomachCarcinoma of stomachCarcinoma of stomach）：在全身）：在全身）：在全身）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/1025.21/1025.21/1025.21/10万。

万病因：病因：病因：病因：（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病 1 1 1 1、胃溃疡：其癌变率为、胃溃疡：其癌变率为、胃溃疡：其癌变率为、胃溃疡：其癌变率为5%5%5%5%左右，与癌性溃疡左右，与癌性溃疡左右，与癌性溃疡左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊不易区分，易误诊不易区分，易误诊不易区分，易误诊 2 2 2 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%10%10%10%，直，直，直，直径超过径超过径超过径超过2cm2cm2cm2cm 3 3 3 3、萎缩性胃炎：常伴有、萎缩性胃炎：常伴有、萎缩性胃炎：常伴有、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生，并可出，并可出，并可出，并可出现现现现非典型增生非典型增生非典型增生非典型增生，可发生，可发生，可发生，可发生癌变癌变癌变癌变 4 4 4 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后后后后5-205-205-205-20年有残胃癌发生的可能，年有残胃癌发生的可能，年有残胃癌发生的可能，年有残胃癌发生的可能，20-2520-2520-2520-25年多见。

年多见（二）胃粘膜上皮异型性增生（二）胃粘膜上皮异型性增生（二）胃粘膜上皮异型性增生（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症————粘膜上皮增生粘膜上皮增生粘膜上皮增生粘膜上皮增生————异型性增生，重度异型性增生，重度异型性增生，重度异型性增生，重度75-80%75-80%75-80%75-80%发展成为癌发展成为癌发展成为癌发展成为癌三）胃幽门螺杆菌：（三）胃幽门螺杆菌：（三）胃幽门螺杆菌：（三）胃幽门螺杆菌： 1 1 1 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌 2 2 2 2、降低氧自由基的消除降低氧自由基的消除降低氧自由基的消除降低氧自由基的消除 3 3 3 3、毒性产物直接致癌或促作用。

毒性产物直接致癌或促作用毒性产物直接致癌或促作用毒性产物直接致癌或促作用 4 4 4 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起氮及氧自由基引起氮及氧自由基引起氮及氧自由基引起DNADNADNADNA损伤，基因空变损伤，基因空变损伤，基因空变损伤，基因空变 5 5 5 5、癌基因产物致癌癌基因产物致癌癌基因产物致癌癌基因产物致癌 6 6 6 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生导致胃癌发生导致胃癌发生导致胃癌发生（四）环境、饮食因素（四）环境、饮食因素（四）环境、饮食因素（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素生活习惯、地理因素生活习惯、地理因素生活习惯、地理因素病理：病理：病理：病理：（一）大体类型（一）大体类型（一）大体类型（一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌 小胃癌：癌直径小胃癌：癌直径小胃癌：癌直径小胃癌：癌直径0.6-1.0cm0.6-1.0cm0.6-1.0cm0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直径微小胃癌：癌直径微小胃癌：癌直径微小胃癌：癌直径<0.5cm<0.5cm<0.5cm<0.5cm 早期胃癌肉眼分为早期胃癌肉眼分为早期胃癌肉眼分为早期胃癌肉眼分为ⅢⅢⅢⅢ型：型：型：型： ⅠⅠⅠⅠ型：隆起型型：隆起型型：隆起型型：隆起型 癌块空出约癌块空出约癌块空出约癌块空出约5mm5mm5mm5mm以上 ⅡⅡⅡⅡ型：浅表型型：浅表型型：浅表型型：浅表型 微隆与低陷微隆与低陷微隆与低陷微隆与低陷5mm5mm5mm5mm以内 三亚型：三亚型：三亚型：三亚型：Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅱa 浅表隆起型浅表隆起型浅表隆起型浅表隆起型 Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb 浅表平坦型浅表平坦型浅表平坦型浅表平坦型 Ⅱc Ⅱc Ⅱc Ⅱc 浅表凹陷型浅表凹陷型浅表凹陷型浅表凹陷型 ⅢⅢⅢⅢ型：凹陷型深度超过型：凹陷型深度超过型：凹陷型深度超过型：凹陷型深度超过5mm5mm5mm5mm 此外还有混合型（此外还有混合型（此外还有混合型（此外还有混合型（Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+ⅢⅡa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+ⅢⅡa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+ⅢⅡa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）等）等）等） 进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层，进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层，进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层，进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， BormannBormannBormannBormann分型法分为四型：分型法分为四型：分型法分为四型：分型法分为四型： BormannⅠBormannⅠBormannⅠBormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜型：（结节型）为突入胃腔的菜型：（结节型）为突入胃腔的菜型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。

花状肿块，界清花状肿块，界清花状肿块，界清 BormannⅡBormannⅡBormannⅡBormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起型：（溃疡限局型）边界清隆起型：（溃疡限局型）边界清隆起型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡 BormannⅢBormannⅢBormannⅢBormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的型：（溃疡浸润型）边界不清的型：（溃疡浸润型）边界不清的型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润溃疡，周围浸润溃疡，周围浸润溃疡，周围浸润 BormannⅣBormannⅣBormannⅣBormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。

漫浸润生长漫浸润生长漫浸润生长（二）组织学类型（二）组织学类型（二）组织学类型（二）组织学类型 1 1 1 1、世界卫生组织的胃癌分类法：、世界卫生组织的胃癌分类法：、世界卫生组织的胃癌分类法：、世界卫生组织的胃癌分类法： ① ① ① ①乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌 ② ② ② ②管状腺癌管状腺癌管状腺癌管状腺癌 ③ ③ ③ ③低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌 ④ ④ ④ ④粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌 ⑥ ⑥ ⑥ ⑥未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌 ⑦ ⑦ ⑦ ⑦特殊型癌特殊型癌特殊型癌特殊型癌 类癌类癌类癌类癌 腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌 小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌 2 2 2 2、芬兰、芬兰、芬兰、芬兰LaurenLaurenLaurenLauren分类法：分类法：分类法：分类法： ① ① ① ①肠型胃癌，分化好，局限生长肠型胃癌，分化好，局限生长肠型胃癌，分化好，局限生长肠型胃癌，分化好，局限生长 ② ② ② ②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长弥漫型胃癌，分化差，浸润生长弥漫型胃癌，分化差，浸润生长弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 ③ ③ ③ ③其它型其它型其它型其它型（三）癌肿部位：（三）癌肿部位：（三）癌肿部位：（三）癌肿部位： 胃突部胃突部胃突部胃突部50%50%50%50% 贲门贲门贲门贲门 胃小弯胃小弯胃小弯胃小弯胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移 1 1 1 1、直接浸润、直接浸润、直接浸润、直接浸润 ① ① ① ①穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜 ② ② ② ②癌癌癌癌C C C C突破粘膜突破粘膜突破粘膜突破粘膜 肌层侵入粘膜肌层侵入粘膜肌层侵入粘膜肌层侵入粘膜 下层，直接淋下层，直接淋下层，直接淋下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12121212指指指指肠浸润多不超过幽门下肠浸润多不超过幽门下肠浸润多不超过幽门下肠浸润多不超过幽门下3cm3cm3cm3cm。

2 2 2 2、淋巴转移、淋巴转移、淋巴转移、淋巴转移将胃区域淋纠结分为将胃区域淋纠结分为将胃区域淋纠结分为将胃区域淋纠结分为3 3 3 3站站站站16161616组组组组 胃癌部位与淋巴结站别关系第一站胃癌部位与淋巴结站别关系第一站胃部位胃部位N N1 1N N2 2N N3 3全全 胃胃①②③④⑤⑥①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃⑿⒀⒁⒂⒃远侧部远侧部③④⑤⑥③④⑤⑥①⑦⑧⑨①⑦⑧⑨②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近侧部近侧部①②③④①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃⑿⒀⒁⒂⒃ 3 3 3 3、血行转移：肝、肺、血行转移：肝、肺、血行转移：肝、肺、血行转移：肝、肺 4 4 4 4、腹膜转移：种植、腹膜转移：种植、腹膜转移：种植、腹膜转移：种植 女性：女性：女性：女性：KrukenbergKrukenbergKrukenbergKrukenberg瘤（血性，腹膜种植）瘤（血性，腹膜种植）瘤（血性，腹膜种植）瘤（血性，腹膜种植）胃癌分期胃癌分期胃癌分期胃癌分期 PTNMPTNMPTNMPTNM分期分期分期分期 T T T T：深度：深度：深度：深度 T T T T1 1 1 1 浸润粘膜或粘膜下层浸润粘膜或粘膜下层浸润粘膜或粘膜下层浸润粘膜或粘膜下层 T T T T2 2 2 2 浸及肌层或浆膜下浸及肌层或浆膜下浸及肌层或浆膜下浸及肌层或浆膜下 T T T T3 3 3 3 穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜 T T T T4 4 4 4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠 N N N N：淋巴结转移情况：淋巴结转移情况：淋巴结转移情况：淋巴结转移情况 N N N N0 0 0 0 无无无无 N N N N1 1 1 1 原发灶以内原发灶以内原发灶以内原发灶以内3cm3cm3cm3cm淋巴结转移，第一站。

淋巴结转移，第一站淋巴结转移，第一站淋巴结转移，第一站 N N N N2 2 2 2 原发灶以内原发灶以内原发灶以内原发灶以内3cm3cm3cm3cm以外淋巴结转移以外淋巴结转移以外淋巴结转移以外淋巴结转移, , , ,第二站 N N N N3 3 3 3 第三站 M M M M：远处转移：远处转移：远处转移：远处转移 M M M M0 0 0 0 无无无无 M M M M1 1 1 1 有有有有 12121212、、、、13131313、、、、14141414、、、、16161616 P P P P：术后病理证实：术后病理证实：术后病理证实：术后病理证实N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 1 1 1 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。

定的上腹不适定的上腹不适定的上腹不适 2 2 2 2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状窦部癌，类似胃炎及溃疡症状窦部癌，类似胃炎及溃疡症状窦部癌，类似胃炎及溃疡症状 3 3 3 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，、消化道症状，食欲不振，体重下降，、消化道症状，食欲不振，体重下降，、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血 4 4 4 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等淋巴结肿大，等淋巴结肿大，等淋巴结肿大，等 贲部进食有梗阻感贲部进食有梗阻感贲部进食有梗阻感贲部进食有梗阻感诊断：诊断：诊断：诊断： ⅠⅠⅠⅠ、、、、ⅡⅡⅡⅡ期中仅占期中仅占期中仅占期中仅占15%15%15%15%（一）（一）（一）（一）X X X X线：线：线：线：86.2%86.2%86.2%86.2% 双重对比，病灶部位，大小双重对比，病灶部位，大小。

双重对比，病灶部位，大小双重对比，病灶部位，大小二）纤维胃镜（二）纤维胃镜（二）纤维胃镜（二）纤维胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法胃癌及微小胃癌的有效方法胃癌及微小胃癌的有效方法胃癌及微小胃癌的有效方法三）超声（三）超声（三）超声（三）超声 1 1 1 1、腹部、腹部、腹部、腹部B B B B超：超：超：超： 胃内及胃壁外浸润情况胃内及胃壁外浸润情况胃内及胃壁外浸润情况胃内及胃壁外浸润情况 2 2 2 2、超声胃镜检查：、超声胃镜检查：、超声胃镜检查：、超声胃镜检查： 对胃癌对胃癌对胃癌对胃癌T T T T分期准确率为分期准确率为分期准确率为分期准确率为80-90%80-90%80-90%80-90% N N N N分期分期分期分期 70-75%70-75%70-75%70-75% 超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合判断。

恶性程度可进行综合判断恶性程度可进行综合判断恶性程度可进行综合判断 对对对对40404040岁以上有消化道症状岁以上有消化道症状岁以上有消化道症状岁以上有消化道症状 对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗治疗：治疗：治疗：治疗： 治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则： 1 1 1 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期早发现，早手术，分期早发现，早手术，分期早发现，早手术，分期 2 2 2 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特、中晚期有较高复发率和转移率（病理特、中晚期有较高复发率和转移率（病理特、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。

性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗 3 3 3 3、较晚，姑息切除、较晚，姑息切除、较晚，姑息切除、较晚，姑息切除+ + + +综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 4 4 4 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，、无法切除、综合治疗为主，改善症状，、无法切除、综合治疗为主，改善症状，、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命延长生命延长生命延长生命（一）手术治疗（一）手术治疗（一）手术治疗（一）手术治疗 胃切除胃切除胃切除胃切除+ + + +大网膜大网膜大网膜大网膜+ + + +小网膜小网膜小网膜小网膜+ + + +淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫 1 1 1 1、胃周围淋巴结清除范围以、胃周围淋巴结清除范围以、胃周围淋巴结清除范围以、胃周围淋巴结清除范围以D D D D（（（（dissctiondissctiondissctiondissction）））） 表示表示表示表示 第第第第1 1 1 1站（站（站（站（N N N N1 1 1 1）未完全切除）未完全切除）未完全切除）未完全切除————D D D D0 0 0 0 第第第第1 1 1 1站（站（站（站（N N N N1 1 1 1）全部切除）全部切除）全部切除）全部切除————D D D D1 1 1 1 第第第第2 2 2 2站（站（站（站（N N N N2 2 2 2）全部切除）全部切除）全部切除）全部切除————D D D D2 2 2 2 第第第第3 3 3 3站（站（站（站（N N N N3 3 3 3）全部切除）全部切除）全部切除）全部切除————D D D D3 3 3 3 2 2 2 2、根治度（、根治度（、根治度（、根治度（curabilitycurabilitycurabilitycurability）））） 分为分为分为分为A A A A、、、、B B B B、、、、C C C C三级三级三级三级 A A A A：：：： ① ① ① ①D>ND>ND>ND>N （根）（根）（根）（根）②②②②切缘切缘切缘切缘1cm1cm1cm1cm内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润 B B B B：：：： ① ① ① ①D=ND=ND=ND=N （根）（根）（根）（根）②②②②切缘切缘切缘切缘1cm1cm1cm1cm内有癌细胞浸润或无浸内有癌细胞浸润或无浸内有癌细胞浸润或无浸内有癌细胞浸润或无浸 润润润润 C C C C：仅切除原发灶和部分转移灶：仅切除原发灶和部分转移灶：仅切除原发灶和部分转移灶：仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留（非根）有肿瘤残留（非根）有肿瘤残留（非根）有肿瘤残留 姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。

采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合 3 3 3 3、胃切除手术方式：、胃切除手术方式：、胃切除手术方式：、胃切除手术方式： （（（（1 1 1 1）胃部分切除，）胃部分切除，）胃部分切除，）胃部分切除，姑息手术姑息手术姑息手术姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除发灶切除发灶切除发灶切除 （（（（2 2 2 2）胃近端大部切除术）胃近端大部切除术）胃近端大部切除术）胃近端大部切除术————（食道下（食道下（食道下（食道下3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm）））） 胃远端大部切除胃远端大部切除胃远端大部切除胃远端大部切除 全胃切除全胃切除全胃切除全胃切除 胃切除范围胃切除范围胃切除范围胃切除范围3/4-4/53/4-4/53/4-4/53/4-4/5 食道下端食道下端食道下端食道下端3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm 12 12 12 12指肠指肠指肠指肠3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜 （（（（3 3 3 3）胃癌扩大根治术）胃癌扩大根治术）胃癌扩大根治术）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾胰体、尾、脾胰体、尾、脾胰体、尾、脾+ + + +胃大部（或全胃）胃大部（或全胃）胃大部（或全胃）胃大部（或全胃） （（（（4 4 4 4）联合脏器切除）联合脏器切除）联合脏器切除）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。

联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术 （（（（5 5 5 5）胃镜下的胃粘膜切除（微创））胃镜下的胃粘膜切除（微创））胃镜下的胃粘膜切除（微创））胃镜下的胃粘膜切除（微创） 腹腔镜下的胃楔形切除腹腔镜下的胃楔形切除腹腔镜下的胃楔形切除腹腔镜下的胃楔形切除（二）其他治疗（二）其他治疗（二）其他治疗（二）其他治疗 1 1 1 1、化疗：、化疗：、化疗：、化疗：①①①①单一用药：替加氟单一用药：替加氟单一用药：替加氟单一用药：替加氟100mg-100mg-100mg-100mg-150mg/m150mg/m150mg/m150mg/m2 2 2 2 ② ② ② ②联合用药联合用药联合用药联合用药:FAM:FAM:FAM:FAM 2 2 2 2、局部治疗、局部治疗、局部治疗、局部治疗①①①①腹腔灌洗腹腔灌洗腹腔灌洗腹腔灌洗 ② ② ② ②动脉介入动脉介入动脉介入动脉介入预后：预后：预后：预后： 1 1 1 1、分期：（、分期：（、分期：（、分期：（PTNMPTNMPTNMPTNM）组织类型，分化程度，淋）组织类型，分化程度，淋）组织类型，分化程度，淋）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。

五年生存率巴转移及血管五年生存率巴转移及血管五年生存率巴转移及血管五年生存率 ⅠⅠⅠⅠ：：：：83.3% 83.3% 83.3% 83.3% 胃壁受浸深度胃壁受浸深度胃壁受浸深度胃壁受浸深度 ⅡⅡⅡⅡ：：：：59.3% 59.3% 59.3% 59.3% 淋巴结数目淋巴结数目淋巴结数目淋巴结数目 ⅢⅢⅢⅢ：：：：22.1%22.1%22.1%22.1% Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ：：：：1.8%1.8%1.8%1.8% 2 2 2 2、治疗措施与预后、治疗措施与预后、治疗措施与预后、治疗措施与预后 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤>10cm>10cm>10cm>10cm侵及浆膜行侵及浆膜行侵及浆膜行侵及浆膜行D D D D1 1 1 1差差差差 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤<5cm<5cm<5cm<5cm无浆膜浸润行无浆膜浸润行无浆膜浸润行无浆膜浸润行D D D D2 2 2 2预后好预后好预后好预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳。