胆碱受体阻断药的讲义.ppt

定义：定义：能与胆碱受体结合而不能与胆碱受体结合而不产生或极少产生拟胆碱作用，却产生或极少产生拟胆碱作用，却能妨碍乙酰胆碱或胆碱受体激动能妨碍乙酰胆碱或胆碱受体激动药与胆碱受体的结合，从而拮抗药与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用拟胆碱作用.按对按对M和和N-R作用的选择性及临床主要用途分为：作用的选择性及临床主要用途分为：1、、M-R阻断药：阻断药：阻断阻断M-R,发挥抗发挥抗M样作用样作用l 非选择性非选择性M-R阻断药阻断药: 阿托品阿托品l M1-R阻断药：哌仑西平阻断药：哌仑西平l M2-R阻断药：阻断药：tripitraminel M3-R阻断药：达非那新阻断药：达非那新2、、N-R阻断药：阻断药：l N1-R阻断药（神经节阻断药）：选择性阻断神经节细胞上阻断药（神经节阻断药）：选择性阻断神经节细胞上 N1-R，主要降低血压，代表药，主要降低血压，代表药:美加明美加明 l N2-R阻断药（神经肌肉阻断药）：阻断药（神经肌肉阻断药）：选择性阻断骨骼肌运动选择性阻断骨骼肌运动终板突触后膜上终板突触后膜上N2-R，表现为骨骼肌松弛，主要用作全麻辅，表现为骨骼肌松弛，主要用作全麻辅助药，代表药助药，代表药:琥珀胆碱、筒箭毒碱琥珀胆碱、筒箭毒碱第一节第一节 M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药一、阿托品及阿托品类生物碱一、阿托品及阿托品类生物碱 常用药物：阿托品、常用药物：阿托品、 东莨菪碱东莨菪碱 、山莨菪碱、山莨菪碱颠茄颠茄曼陀罗曼陀罗莨菪莨菪东莨菪碱山莨菪碱阿托品托品酸硷基 [ [体内过程体内过程] ] 叔胺叔胺类生物碱生物碱 口服吸收迅速，口服吸收迅速，F为为50% 分布于全身组织，可通过血脑屏障和胎盘屏障分布于全身组织，可通过血脑屏障和胎盘屏障 排泄快：排泄快：t1/2为为2~4h,大部分随尿排出大部分随尿排出(其中其中50%~60%为为 原形，其余代谢物）原形，其余代谢物）, 少量随乳汁和粪便排出少量随乳汁和粪便排出 房水中消除慢房水中消除慢★★ 阿托品阿托品 atropine1.可竞争性地拮抗可竞争性地拮抗ACh 或其他或其他M 胆碱受体激动药胆碱受体激动药2. 对对M 受体的激动作用受体的激动作用2. 对对M-R高特异性，但对亚型选择性低高特异性，但对亚型选择性低3. 大剂量对大剂量对N1也有阻断作用也有阻断作用4. 对外源性对外源性ACh作用强作用强[作用机制作用机制]1. 腺体：腺体： 抑制腺体分泌抑制腺体分泌 汗腺、唾液腺最敏感，其次为泪腺和呼吸道腺体汗腺、唾液腺最敏感，其次为泪腺和呼吸道腺体 2. 眼眼：： 扩瞳扩瞳: : 松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌占优势而孔扩大肌占优势而扩瞳扩瞳 升高眼压升高眼压：瞳孔扩大，虹膜退向四周边缘，前房角间隙变：瞳孔扩大，虹膜退向四周边缘，前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，使窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，使眼压升高眼压升高  调节麻痹调节麻痹：睫状肌松弛退向边缘，悬韧带拉紧，晶状体变扁：睫状肌松弛退向边缘，悬韧带拉紧，晶状体变扁平，折光度降低，易于看远物，平，折光度降低，易于看远物，视近物模糊视近物模糊3. 平滑肌：平滑肌：解痉解痉 松弛胃肠道、膀胱迫尿肌作用较强，胆管、松弛胃肠道、膀胱迫尿肌作用较强，胆管、 输尿管、支气管输尿管、支气管平滑肌较弱，子宫平滑肌影响小平滑肌较弱，子宫平滑肌影响小 [药理作用药理作用]4.4.心血管系统心血管系统 心率：小剂量心率：小剂量，较大剂量，较大剂量↑ 房室传导：拮抗传导阻滞、心律失常房室传导：拮抗传导阻滞、心律失常  血管与血压：小剂量：无显著影响血管与血压：小剂量：无显著影响 大剂量：皮肤血管扩张大剂量：皮肤血管扩张 5. 中枢神经系统：中枢神经系统： 较大剂量（较大剂量（1-2mg）：）：轻度兴奋延脑和大脑轻度兴奋延脑和大脑 5mg，，兴奋作用兴奋作用↑ 中毒剂量（中毒剂量（10mg以上）：中枢中毒症状以上）：中枢中毒症状[临床应用临床应用]1. 解除平滑肌痉挛：解除平滑肌痉挛：胃肠绞痛胃肠绞痛, 膀胱刺激症状膀胱刺激症状, 小儿遗尿症小儿遗尿症2. 抑制腺体分泌：抑制腺体分泌： (1)用于严重的盗汗及流涎症用于严重的盗汗及流涎症 (2)用于全身麻醉前给药用于全身麻醉前给药3. 眼科眼科: (1) 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 (2)检查眼底检查眼底 (3) 验光配镜验光配镜4. 缓慢型心律失常缓慢型心律失常: 窦性心动过缓；窦房阻滞；房室传阻滞窦性心动过缓；窦房阻滞；房室传阻滞5. 抗休克抗休克: 感染中毒性休克感染中毒性休克6. 解救有机磷酸酯类中毒解救有机磷酸酯类中毒: 及早、足量、反复及早、足量、反复-------阿托品化阿托品化 常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。

大及皮肤潮红等 剂量增加不良反应逐渐加重，甚至出现明显中枢剂量增加不良反应逐渐加重，甚至出现明显中枢中毒中毒症状中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、症状中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等严重中毒，可由中枢兴奋转入抑制，产生幻觉、惊厥等严重中毒，可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹昏迷和呼吸麻痹 最小致死量成人最小致死量成人为为80~130 mg，儿童约为，儿童约为10 mg 过量中毒救治原则为过量中毒救治原则为对症治疗对症治疗；中毒解救药：毛果；中毒解救药：毛果芸芸香碱，新斯的明，毒扁豆碱当解救有机磷酸酯中毒而香碱，新斯的明，毒扁豆碱当解救有机磷酸酯中毒而用阿托品过量时，不宜用新斯的明和毒扁豆碱用阿托品过量时，不宜用新斯的明和毒扁豆碱[禁忌症禁忌症] 青光眼青光眼 、前列腺肥大、幽门梗阻、心动过速、前列腺肥大、幽门梗阻、心动过速[不良反应不良反应]阿托品作用与应用阿托品作用与应用(助记）助记）•解痉解痉•止泌止泌•扩瞳扩瞳•快心快心/扩管扩管•兴奋兴奋(中枢中枢)•解毒解毒 人工合成品为人工合成品为654-2特点：特点：1）对抗）对抗Ach所致的平滑肌痉挛和心血管系统抑制作用所致的平滑肌痉挛和心血管系统抑制作用较阿托品弱；较阿托品弱；2）对抑制唾液分泌和扩瞳作用仅为阿托品的）对抑制唾液分泌和扩瞳作用仅为阿托品的1/20 ~1/10 ；；3）不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用弱；）不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用弱；4）较高剂量可缓解微血管痉挛，改善微循环。

较高剂量可缓解微血管痉挛，改善微循环其它阿托品类生物碱其它阿托品类生物碱其它阿托品类生物碱其它阿托品类生物碱: :山莨菪碱山莨菪碱 Anisodamine ，，6545 5）不良反应较阿托品少，故已广泛代替阿托品用于胃）不良反应较阿托品少，故已广泛代替阿托品用于胃肠绞痛及感染中毒性休克肠绞痛及感染中毒性休克[特点特点]1.中枢作用与阿托品不同，抑制中枢神经系统作用强：中枢作用与阿托品不同，抑制中枢神经系统作用强：治疗剂量治疗剂量→镇静，较大剂量镇静，较大剂量 →催眠，大剂量催眠，大剂量→麻醉2.外周作用与阿托品类似外周作用与阿托品类似，抑制腺体分泌的作用较阿托品，抑制腺体分泌的作用较阿托品强；强； 散瞳和调节麻痹作用迅速，消失快，与阿托品相似或散瞳和调节麻痹作用迅速，消失快，与阿托品相似或稍弱；对心血管系统的作用较弱稍弱；对心血管系统的作用较弱3. 用于麻醉前给药，防治晕动病，震颤麻痹，止吐用于麻醉前给药，防治晕动病，震颤麻痹，止吐东茛菪碱（东茛菪碱（Scopolamine））二、阿托品的合成代用品二、阿托品的合成代用品1. 合成扩瞳药合成扩瞳药: 后马托品、托品卡胺、环喷托酯、尤卡托品后马托品、托品卡胺、环喷托酯、尤卡托品 ------扩瞳作用快、持续短，主要用于眼科检查扩瞳作用快、持续短，主要用于眼科检查 2. 合成解痉药合成解痉药 溴丙胺太林（普鲁本辛）：季铵类丙胺太林（普鲁本辛）：季铵类, 对胃肠道对胃肠道M 受体的选择性受体的选择性 较高，并能不同程度地减少胃液分泌。

主要用较高，并能不同程度地减少胃液分泌主要用 于治疗胃、十二指肠溃疡，胃肠痉挛，泌尿道于治疗胃、十二指肠溃疡，胃肠痉挛，泌尿道 痉挛，遗尿症，妊娠呕吐等痉挛，遗尿症，妊娠呕吐等 贝那替秦（胃复康）：叔铵类，缓解平滑肌痉挛，抑制胃液分贝那替秦（胃复康）：叔铵类，缓解平滑肌痉挛，抑制胃液分 泌，还具有安定作用，可用于治疗伴有焦虑症的泌，还具有安定作用，可用于治疗伴有焦虑症的 溃疡病、肠蠕动亢进、膀胱刺激症溃疡病、肠蠕动亢进、膀胱刺激症3. 选择性选择性M受体阻断药受体阻断药 哌仑西平：哌仑西平： M1 、、M4受体阻断药，不易进入中枢，可选择性受体阻断药，不易进入中枢，可选择性 阻断胃壁细胞上的阻断胃壁细胞上的M1 受体，抑制胃酸及胃蛋白酶受体，抑制胃酸及胃蛋白酶 分泌，用于治疗消化性溃疡分泌，用于治疗消化性溃疡。

药物浓度（％） 扩瞳作用 调节麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.030～407～101～37～12氢溴酸后马1.0～2.040～601～20.5～11～2托品托吡卡胺0.5～1.020～400.250.5<0.25环喷托酯0.530～50110.25～1尤卡托品2.0～5.0301/12～1/4（无作用）几种扩瞳药滴眼作用的比较几种扩瞳药滴眼作用的比较一、一、N1胆碱受体阻断药（神经节阻断药）胆碱受体阻断药（神经节阻断药）（ganglionic blocking drugs）第二节第二节 N胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药l能与神经节的能与神经节的Nl受体结合，竞争性地阻断受体结合，竞争性地阻断ACh与其结合，使与其结合，使ACh不能引起神经节细胞除极化，不能引起神经节细胞除极化，从而阻断了神经冲动在神经节中的传递从而阻断了神经冲动在神经节中的传递 l这类药物对交感神经节和副交感神经节都有阻这类药物对交感神经节和副交感神经节都有阻断作用，因此其具体效应常视两类神经对该器官断作用，因此其具体效应常视两类神经对该器官支配以何者占优势而定。

支配以何者占优势而定 美卡拉明（美加明）美卡拉明（美加明）mecamylamine 口服口服 樟磺咪芬樟磺咪芬trimetaphan 静脉滴静脉滴注注 [ [作用与应用作用与应用] ] 阻阻断断神神经经节节N N胆胆碱碱受受体体，，血血管管扩扩张张，，血血压压显显著著下下降降偶偶用用于于其其他他降降压压药药无无效效的的急急进进性性高血压和高血压危象高血压和高血压危象不做常规降压药不做常规降压药主要与骨骼肌运动终板膜上的主要与骨骼肌运动终板膜上的N2受体结合后，阻断神经冲受体结合后，阻断神经冲动的正常传递，导致骨骼肌松弛亦称为神经肌肉阻滞药，动的正常传递，导致骨骼肌松弛亦称为神经肌肉阻滞药，为全麻用药的重要组成部分为全麻用药的重要组成部分按其作用机制不同，可将其分为两类：按其作用机制不同，可将其分为两类： 除极化型肌松药除极化型肌松药(depolarizing muscular relaxants) 琥珀胆碱琥珀胆碱 非除极化型肌松药非除极化型肌松药(nondepolarizing muscular relaxants) 筒箭毒碱筒箭毒碱depolarizing muscular relaxants二、二、N2-胆碱受体阻断药（骨骼肌松弛药）胆碱受体阻断药（骨骼肌松弛药）（（skeletal muscular relaxants）） 又称为又称为非竞争型肌松药非竞争型肌松药作用机制：作用机制： 分子结构与分子结构与ACh相似，能产生与相似，能产生与ACh相似但较持久相似但较持久的除极化作用，使神经肌肉接头后膜的的除极化作用，使神经肌肉接头后膜的N2胆碱受体不胆碱受体不能对能对ACh起反应，从而使骨骼肌松弛。

起反应，从而使骨骼肌松弛 与与（一）（一） 除极化型肌松药除极化型肌松药①① 用药后常见短暂的肌束颤动；用药后常见短暂的肌束颤动；与药物对不同部位与药物对不同部位的骨骼肌除极化出现的时间先后不同有关；的骨骼肌除极化出现的时间先后不同有关；②② 连续用药可产生快速耐受性；连续用药可产生快速耐受性；③③ 抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗此药物的肌松作用，抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗此药物的肌松作用，反而能增强，因此过量时不能用新斯的明解救；反而能增强，因此过量时不能用新斯的明解救； ④ ④ 治疗量无神经节阻断作用治疗量无神经节阻断作用目前临床应用的除极化型肌松药只有琥珀胆碱目前临床应用的除极化型肌松药只有琥珀胆碱 作用特点作用特点:琥珀胆碱琥珀胆碱（（Suxamethonium，司可林，司可林scoline））•不稳定，碱易破坏不稳定，碱易破坏;• 药动学药动学 口服不吸收口服不吸收,须连续静滴须连续静滴,可被血浆和肝中的假性可被血浆和肝中的假性胆碱酯酶水解胆碱酯酶水解;• 静注后静注后20s肌颤，肌颤，1mim内肌松内肌松(颈肩腹肢颈肩腹肢)，，5min消失消失,可可 静滴维持；大剂量兴奋迷走静滴维持；大剂量兴奋迷走N, 心缓心停血压下降心缓心停血压下降, 阿托阿托 品可对抗品可对抗;琥珀胆碱琥珀胆碱（（Suxamethonium，司可林，司可林scoline））临床应用临床应用 松弛咽喉肌，以利插管，如气管内插管、气松弛咽喉肌，以利插管，如气管内插管、气管镜、食道镜和胃镜检查；浅麻醉辅助用药。

管镜、食道镜和胃镜检查；浅麻醉辅助用药不良反应不良反应 (1) 窒息：过量易致呼吸肌麻痹，多见于遗传性缺窒息：过量易致呼吸肌麻痹，多见于遗传性缺少少AChE的病人 (2) 眼内压升高：使眼外骨骼肌短暂收缩，引起眼眼内压升高：使眼外骨骼肌短暂收缩，引起眼内压升高，故禁用于青光眼等内压升高，故禁用于青光眼等 (3)肌束颤动肌肉疼痛：肌松作用前短暂肌束颤动，肌束颤动肌肉疼痛：肌松作用前短暂肌束颤动，用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续3~5天 (4) 血钾升高血钾升高: 持续去极化，释放持续去极化，释放K+入血 禁用于烧伤、广泛软组织损伤、偏瘫、脑血禁用于烧伤、广泛软组织损伤、偏瘫、脑血管意外和肾功能不全伴有高血钾的患者管意外和肾功能不全伴有高血钾的患者5)(5)其它：腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热其它：腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热 (6)(6)不能与骨骼肌松弛药合用，合用会增加本药不能与骨骼肌松弛药合用，合用会增加本药的呼吸肌麻痹，如氨基糖苷类抗生素（链霉素）的呼吸肌麻痹，如氨基糖苷类抗生素（链霉素）和肽类抗生素（多粘菌素和肽类抗生素（多粘菌素B B））(7)(7) 禁用于遗传性血浆假性胆碱酯酶活性降低的禁用于遗传性血浆假性胆碱酯酶活性降低的患者、严重肝功能不良、营养不良和电解质紊乱患者、严重肝功能不良、营养不良和电解质紊乱患者。

患者又称又称竞争型肌松药竞争型肌松药（（competitive muscular relaxants））作用机制：作用机制：l 本类药物本类药物能能与与Ach竞争神经肌接头的竞争神经肌接头的N2受体，阻断受体，阻断 Ach 对对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛其本身不受体的激动作用而使骨骼肌松弛其本身不引起突触后膜的去极化引起突触后膜的去极化l 抗抗AchE药（新斯的明）可拮抗其肌松作用药（新斯的明）可拮抗其肌松作用 因本类药物代谢不受因本类药物代谢不受AchE的影响二）（二） 非除极化型肌松药非除极化型肌松药①① 骨骼肌松弛前无肌兴奋现象；骨骼肌松弛前无肌兴奋现象；②② 其作用可被同类肌松药增强；其作用可被同类肌松药增强；③③ 吸入性全麻药和氨基苷类抗生素能增强和延长此类吸入性全麻药和氨基苷类抗生素能增强和延长此类 药物的作用；药物的作用；④④ 抗胆碱酯酶药新斯的明可对抗其肌松作用；抗胆碱酯酶药新斯的明可对抗其肌松作用；⑤⑤ 兼有程度不等的神经节阻断作用和释放组胺的作用兼有程度不等的神经节阻断作用和释放组胺的作用作用特点作用特点: 是南美印地安人用数种植物制成的植物浸膏箭毒是南美印地安人用数种植物制成的植物浸膏箭毒（（curarc）中提取出的生物碱，右旋体具有活性，是）中提取出的生物碱，右旋体具有活性，是临床应用临床应用最早最早的典型非去极化型肌松药。

的典型非去极化型肌松药 1. iv筒箭毒碱，筒箭毒碱，4-6min产生肌松作用产生肌松作用, 眼眼→头颈部头颈部→躯干四肢躯干四肢→膈肌膈肌→呼吸肌麻痹而死亡呼吸肌麻痹而死亡 解救解救：人工呼吸和注射新斯的明人工呼吸和注射新斯的明 利用肌松作用可作为利用肌松作用可作为麻醉辅助药麻醉辅助药以获得满意的肌肉松弛，以获得满意的肌肉松弛，便于手术进行，用于胸腹手术和气管插管等便于手术进行，用于胸腹手术和气管插管等 2. 剂量大可引起心率减慢剂量大可引起心率减慢, 血压下降血压下降, 支气管痉挛支气管痉挛,唾液分泌唾液分泌 过多 原因原因：阻断神经节和促进组胺释放阻断神经节和促进组胺释放现已少用现已少用 3. 重症肌无力重症肌无力, 支气管哮喘和严重休克患者禁用支气管哮喘和严重休克患者禁用. 10岁以下儿童高敏反应较多岁以下儿童高敏反应较多, 不宜使用不宜使用 筒箭毒碱（筒箭毒碱（d-tubocurarine）） 复习题：复习题： 1.阿托品的作用、应用阿托品的作用、应用 2.毛果芸香碱的作用和应用毛果芸香碱的作用和应用 3.新斯的明为什么可用于重症新斯的明为什么可用于重症肌无力？肌无力？。