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临床科室评审台账资料目录 　　一：科室介绍1．科室介绍：包含科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、取得的荣誉……年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2021年2021年2021年2．近三年出院病人情况：　　3．科室专业人员一览表：科主任、副主任、主治医师附：科室人员资质复印件姓名学历职称工作年限职称年限4．学科建设：　　1创立关键学科、关键专科情况申报材料复印件2三级医院开展的医疗技术项目：各专科的指标近三年开展情况：如：心脏骤停：2021年**例、2021年**例、2021年**例                心力衰竭：2021年**例、2021年**例、2021年**例              ………..附：住院号******诊疗：出院诊疗5．近三年论文发表情况：　　年度作者期刊论文名称二：医疗质量安全管理及连续改善统计档案1.目录2．科室医疗质量安全管理工作计划工作计划内含有质量安全管理实施情况和科室组员奖惩、晋升职称、年底评优挂钩3．医疗关键制度的相关要求4．住院患者手术患者的病情评定制度5．科室“灾难易损性”分析6．本科室质量管理小组：　　组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室全部医生7．每个月医疗质量、医疗安全自查情况统计(1)能够分专题每个月有侧重：　　病历书写质量自查、病历完成立即性、立即归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间、输血规范实施情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度实施情况病程录内是否有对应统计会诊不良事件分析、关键医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：　　除了以上内容外手术分级管理实施情况手术通知单审签、术者手术统计书写实施情况、术前术者亲自谈话实施情况、围手术期管理术前患者安全查对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

　　(3)格式：　　a：检验时间 b：检验内容：c：检验情况：d：住院号****，实施好的或存在的问题　　e：改善意见：存在哪些问题，怎样改善、改善方法①.②.③8.每个月医务处质量检验意见反馈表和连续改善方法：　　三：临床路径管理和单病种质量控制统计档案1.临床路径管理统计1目录(2)***科实施临床路径实施工作计划(3)***科实施临床路径工作小组名单组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师组员：全体科室医师、护士长、责任护士(4科室实施的临床路径病种及临床路径文本5临床路径患者的入组率和入组完成率6变异和退出原因分析统计7临床路径定时评定和连续改善的统计半年或一季度分析评定一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发觉的问题、需改善的提议或方法8临床路径检测指标汇总表(9)医务处质量检验意见反馈表和连续改善方法2.单病种质量控制管理统计1目录2医院下发的相关文件3单病种质量控制实施小组组员及分工表4单病种质量控制的相关制度和工作步骤5单病种质量信息记录表6职能部门的监管统计7科室的连续改善统计注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南已经开展的临床路径、单病种病例登记：　　住院号出院诊疗出院日期四：抗菌药品临床应用管理统计档案1．医院抗菌药品分级使用制度    2．201x年x月修订xxx抗菌药品分级管理目录3．抗菌药品临床应用管理制度4．抗菌药品处方权限名单(医院发文)5．临床科主任抗菌药品合理使用责任书和院长签署的责任书6．科室抗菌药品临床应用管理小组名单组长：   副组长：     组员：全体医师、护士长、科室院感责任人7．科室医师抗菌素处方权限姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级      主治医师非限制性、限制性       医师非限制性8．科抗菌药品临床应用管理实施目标：　　1门诊抗菌素使用率：<20%（2）住院抗菌药物使用率：<60%（3）住院抗菌药物使用强度DDD值：　　4抗菌药品使用患者病原学送检率：？%5限制性抗菌药品使用患者病原学送检率：？%6特殊抗菌药品使用患者病原学送检率：？% 科室计划中要表现抗菌药品合理使用表现于每个组员奖惩挂钩7手术科室预防性使用抗菌药品目标：　　a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超出３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。

　　预防用药选取：外科头孢一代、特殊情况头孢三代. b．术后使用：二十四小时、48小时、特殊植入物关节置换的48小时9.每个月科室抗菌药品实际使用情况时间住院抗菌药品使用率  DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月10每一季度自查小结分析存在问题、提出改善方法五：医疗安全、不良事件投诉管理统计档案1.目录2.医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故统计档案1医院投诉管理措施医院文件2科室投诉管理措施步骤3投诉统计处理投诉时间、投诉人、投诉事件理由、调查经过、处理结果、应吸收教训、改善方法、医院组织的安全分析统计　　4科内每三个月一次投诉管理分析会 对前一季度中发觉的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果类似事件没有在发生或降低3.院内感染事件、药品不良反应、医疗器械不良反应统计档案1医院不良事件管理措施医院文件2***科不良事件上报要求：自己制订3**科不良事件登记统计要求床位的10%以上4每三个月一次不良事件分析、改善方法评定　　例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等坠床问题经过加强入院宣传教育、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生5科室分析讨论意见6医院组织的安全分析统计4．高风险患者分析：13项1低收入阶层的患者2孤寡老人或有儿女，但家庭不和睦者3在和医务人员接触中已经有不满情绪者4估计手术等诊疗效果不佳者5本人对诊疗期望值过高者6对交代病情重表示难以了解者7有发生征兆或已发生院内感染者8病情复杂，多种信息表明可能产生纠纷者9有医疗纠纷倾向的患者10高风险手术患者11需要使用珍贵自费药品或材料者12因为交通事故有可能推诿责任者13特殊身份的患者六：“危急值”管理统计档案1．目录2．危急值管理制度科室“危急值”相关知识及处理步骤的培训统计3．科室常见的“危急值”危急值表4．医院危急值汇报范围5．本科室危急值登记(时间、住院号、汇报内容、统计人、处理意见)6．职能部门的监管统计7．科室的连续改善统计七：感染管理统计档案1．目录2．医院要求3．医院管理组织、科室网络小组组员4．医院院内感染的培训考评统计5．消毒剂使用登记本6．消毒物品及紫外线灯使用登记本7．医院常规消毒登记本8．医院医疗废物管理登记本9．多重耐药菌管理资料10．手卫生项目推进管理资料11．围术期预防用药管理资料手术科室12．手术部位感染预防控制资料手术科室13．三个关键部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14．职能部门的监管统计15．科室的连续改善统计八：疑难、死亡、手术病历科室讨论统计1．目录2．医院的相关要求3．相关内容的统计本4．死亡病例的职能部门的监管统计5．死亡病例科室的连续改善统计九：缩短平均住院日和住院超出30天患者管理统计档案1．目录2．医院的相关要求3．缩短平均住院日的详细方法、落实、及连续改善4．住院超出30天患者上报统计5．住院超出30天患者关键大查房统计、评价分析统计6．住院超出30天患者有科室的分析、反馈、改善方法7．有职能部门的相关内容的监管检验统计十：非计划再次手术和非计划重返住院统计档案1．目录2．医院下发的相关文件3．非计划再次手术患者登记本4．非计划重返住院患者登记本5．科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论统计6．职能部门的监管统计7．科室的连续改善统计十一：临床教学、科研管理统计档案1.临床教学管理统计档案1目录2医院下发的相关文件3临床教学管理制度4科室临床教学教学计划、培训、要求、考评5实习生讲座6教学总结2．科研管理统计档案1目录2医院下发的相关文件3可连续性的科研发展 ①科室有明确的科研研究方向 ②有合理的科研人才梯队 ③年度有科研和人才培养计划 ④各项在研项目中期评定表 ⑤科研结果转化为临床医学应用的案例及效益评定 ⑥科室人才培养统计 ⑦科室关键学术或社会兼职统计4近3年各级科研立项记录表5近3年获奖科研项目记录表6近3年发表医学论**记表7科教科对科室的督察统计8科室的连续改善统计十二：手术科室：手术分级管理台账1.包括分科室江苏省2021年版手术分级管理目录2.医院下发的本科室医师手术权限名单;3.近三年科内人员手术开展情况登记：　　4.晋升职称后本人提出上一级手术申请书 科主任审批意见：同意、不一样意，上报医务处审批。

　　十三：会诊统计档案1．院外会诊统计档案1医院下发的相关文件2本科医师外出会诊记录表3院外教授来院会诊①来院会诊记录表②会诊统计本4职能部门的监管统计5科室的连续改善统计2.院内多学科综合诊疗会诊统计档案同一时间三个以上专科同时会诊1会诊登记本2会诊小结3职能部门的监管统计4科室的连续改善统计十四：医疗技术准入管理统计1．目录2．医院下发的相关文件3．二类以上技术准入申请书及同意文件4．科室的一、二、三类技术目录5．职能部门的监管统计6．科室的连续改善统计十五：科室各级医师医疗授权档案1．目录2．医院下发的相关文件3．各级医师处方授权表4．各级医师手术授权表5．各级医师操作授权表6．一类医疗技术授权档案7．各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表8．职能部门的监管统计9．科室的连续改善统计十六：医疗技术及风险管理档案1．目录2．医院下发的相关文件3．紧急情况下人员替换方案4．科室高风险诊疗项目目录和管理步骤5．科室高风险患者管理统计本6．医疗技术管理报表月报和年报7．科室的连续改善统计十七：交接班管理档案1．目录2．医院下发的相关文件3．主管医生变更交接统计登记本4．科室交班统计本5．护士交班统计本6．职能部门的监管统计7．科室的连续改善统计十八：科室业务学习、继续教育台账1.目录2.学习计划3．医院继续再教育要求4．***科室近三年年度业务学习计划5．每个月1-2次业务学习统计时间、地点、参与人员、学习内容、课件复印件6．医德医风教育100%7．廉政教育100%8．科室人员外出业务学习、进修统计、证书需复印件9．科室负担国家、省、市级继续教育项目登记课题、讲课时间、主讲人、课件复印件10．科室负担医院继续教育项目登记课题、讲课时间、主讲人、课件复印件XX/。