走黄、内陷、无头疽、瘰疬0925.ppt

瘰疬 无头疽 走黄与内陷广州中医药大学第二临床医学院 外科教研室 王建春瘰疬定义• 相当于颈部淋巴结结核 • 慢性化脓性疾病 • 肿块结核成串，累累如串珠状• 首见于《灵枢·寒热篇》“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐 伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而 不去者也特点• 多发于体弱儿童或青年，好发于颈部及 耳后，病程长 • 起病缓慢，初起结块肿大如豆，不痛不 红，缓慢增大，三五成串分布 • 成脓时皮色转为暗红 • 溃后脓水清稀，其中夹有败絮样物 • 此愈彼溃，经久不敛，形成窦道，愈后 形成凹陷性疤痕病因病机（西医）• 结核杆菌 • 接触直接感染 • 淋巴液或血液传播中医• “痰” • 有关脏腑：肝、脾、肺、肾 • 病因：情志内伤、饮食不节或久病肺肾 阴虚 • 生湿化痰、虚火灼津为痰结于颈项发为 瘰疬 • 日久痰浊化热，热盛肉腐成脓 • 成脓灼阴日久气血阴津亏虚而成虚证临床表现 初期• 一侧或双侧 • 肿大如豆的淋巴结 • 成串坚实，推之活动， • 不热不痛，肤色正常中期• 结核渐大，与皮粘连 • 有少疼痛或压痛 • 成脓微红、微热、有波动溃后• 稀薄，夹有败絮样坏死物质 • 易成潜行性空腔 • 肉芽不鲜红、疮周紫暗、此愈彼溃，久 不收口，易成窦道。

诊断要点• 1.发病年龄：儿童、青年 • 2.发病部位：颈项两侧、耳之前后 • 3.病史：结核病史，尤其是肺结核 • 4.临床表现：初期 中期 后期 • 5.辅助检查：血沉、结核菌素试验、脓液 培养 • 6.病理检查（活检）及时判断良恶性治疗• 中西医结合治疗为主西医• 抗结核药物 • 异烟肼加链霉素联合治疗中医辨治（扶正祛邪）• 气滞痰凝证 • 阴虚火旺证 • 气血两虚证辨证论治：内治： 气滞痰凝，治宜疏肝理气，化痰散结，方 用开郁散加减； 阴虚火旺，治宜滋阴降火，方用六味地黄 丸合清骨散加减； 气血两虚，治宜益气养血，方用香贝养营 汤加减加味消瘰散玄参30g 牡蛎30g 浙贝30g 白芥子15g 海藻15g 昆布15g 木香12g 郁金20g 夏枯草30g 甘草3－6g外治• 初期:冲和膏、阳和解凝膏加黑退消 • 中期：脓熟（1）抽脓 （2）切开• 溃后：溃后提脓祛腐，生肌收口，用药 棉蘸七三丹，或0.1%白降丹液纱条嵌脓 腔，脓腐净收口，出现窦道用千金散， 白降丹拔管无头疽定义：发生于骨与关 节间的急性化脓性疾 病的统称，因其初起 无头故明。

特点：多见于儿童，发病急骤，初起无 头，发无定处，病位交深，漫肿，皮色 不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛不同部位的名称：附骨疽，环跳疽病因病机：疮疡或温病余毒未清，深 窜入里，留着筋骨；或外来伤害，复 染邪毒• 附骨疽好发于小儿，尤以10岁以下男孩多见 • 多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之 • 常有明显化脓性病灶存在或诱发因素 • 初期起病急骤，患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1 －2日内即不能活动，全身症状明显，然后出 现局部皮肤症状，病变的骨端有深压痛和纵轴 扣击痛 • 患病后约3－4周成脓，全身症状明显溃后不 易收口而形成窦道，可迁延数年之久常反复 发作，大多数有1个或数个窦道必待朽骨出 尽后，疮口才能愈合诊断：•辅助检查： （1）99m锝－MDP、67镓骨显像； （2）X线摄片； （3）CT；（4）血常规、血液及局部穿刺液 细菌培养＋药敏鉴别诊断：附骨疽与流痰、流注 环跳疽与臀部流注、髂窝流注辨证论治：• 内治: • 湿热瘀阻，治宜清热化湿，行瘀通络， 方用仙方活命饮合五神汤加减； • 热毒炽盛，治宜清热化湿，和营托毒， 方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减； • 脓毒蚀骨，治宜调补气血，清化余毒， 方用八珍汤合六味地黄丸加减。

外治初期以金黄膏或玉露膏外敷，溃 后以药线引流，脓尽用生肌散、白玉 膏窦道形成用千金散或五五丹药线 腐蚀，有死骨应取出介绍手术清疮 的适应症走黄与内陷定义 • 阳证疮疡，火毒炽盛，或正气不足，导 致毒邪走窜，内犯脏腑、内攻营血的证 候走黄• 疔疮所致的（脓毒败血症） • （1）黄：毒也 • （2）黄：即横也，散也• 始见于《疮疡经验全书》《疮疡经验全书》“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓 之‘癀走’，此症危矣癀走，即走黄 ）《外科正宗》“凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳 之首，再加艾灸，逼毒内攻，反为倒陷 ，走黄之症作也病因病机（中医）• 火毒炽盛，正盛邪实 • 疔毒走散，毒入营血，内攻脏腑西医 • 病原菌、菌毒素入血 • 实质脏器细胞的变性、坏死 • 毛细血管受损引起出血点和皮疹 • 电解质紊乱、酸中毒、氮质血症等 • 微循环受到影响，可导致感染性休克局部表现• “毒不外泄，反而内攻，走散入血”之象• 肿势散漫，失去护场；疮顶陷黑无脓； 皮色由鲜转暗 • 《证治准绳》“疔之四周有赤肿，名曰护 场，为可治疔之四周无赤肿，名不护 场，不可治• 不论此时有无局部症状均忌局部挤压疔疮走黄全身症状• 内攻营血（1）热毒燔灼营阴：（2）心主神志的功能失常：• 内攻脏腑（其它脏腑）：《疡科心得集》“外证虽有一定之形，而毒气之流行，亦 无定位。

故毒入于心则昏迷，入于肝则 痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽 ，入于肾则目暗、手足冷，入于六腑亦 皆各有变象，兼证多喘，七恶叠见治疗• 中西医结合治疗走黄是常用的治疗的方 案西医治疗• 一般治疗支持治疗（营养易消化）、高热、休克等 • 药物治疗及早、足量、联合有效的使用抗生素（疗程长 ，体温下降，临床表现好，局部病灶控制1－2 周后停用） • 局部处理：处理原发病灶、换药 • 激素应用：短期、大量，如氢化可的松1－2克 每天静滴中医治疗• 清热解毒凉血 • 局部治疗以箍围为主预防调护1、外科I级护理，每隔2－4小时测体温、 呼吸、脉搏、血压等 2、局部换药强调不能挤脓内陷• 其它阳证疮疡所致 的（脓毒败血症） • 始见于《温病经纬》“病在卫分，以邪从气分下行为顺，邪入 营分内陷为逆《疡科心得集》• 以疽（有头）为例，按出现病程的 不同将之分为：火陷 1－2候毒盛期干陷 2－3候溃脓期虚陷 4候收口期病因病机• 除邪盛外 • 尚有存在正虚的一面 • 正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不 外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑 《疡科心得集》“火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反 陷入里，渐至神昏、发痉发厥。

干陷者 ，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头 顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之 象虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状 如镜面，光白板面，脾气不复，恶谷日 减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热• 初期：阴液不足------火陷 • 溃脓期：气血两亏----干陷• 收口期：气血大伤，脾气不复，肾阳亦 衰，阴阳两竭----虚陷• 出现得越晚后果越差即火陷预后较佳 ，干陷预后次之，虚陷预后最差局部表现• 正气不足，邪毒内陷 • 初期：顶陷、肿势平塌散漫，色紫或晦 黯 • 成脓期：化脓迟，少或无脓 • 溃后期：脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽 脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生全身症状• 内陷营血 • 内攻脏腑治疗• 中西医 结合治疗 • 西医治疗同“走黄”• 中医可扶助正气，增强抗病能力 及局部修复能力 • 邪盛热极证、正虚邪盛证 • 脾肾阳虚证、阴伤胃败证预防调护• 参照“走黄”• 积极治疗内科疾病。