外科学复习整理-胃十二指肠疾病.docx

浙江大学医学院附属£邵逸夫警院尸 SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL SCHOOL OF MEDIQNE. ZHEJIANG UNIVERSITY胃十二指肠疾病［病理学回顾］慢性胃炎的病因和发病机制：①长期慢性刺激；②十二指肠液反流 对胃粘膜屏障的破坏；③自身免疫损伤；④幽门螺旋杆菌感染根 据病变不同，慢性胃炎分为表浅性、萎缩性、肥厚性和疣状性四种 类型•慢性浅表性胃炎①部位：以胃窦部最为常见② 病变：肉眼观呈灶性或弥漫性，胃粘膜充血、水肿，外表有 灰白色或灰黄色分泌物，有时伴点状出血和糜烂镜下：病 变局限于粘膜浅层，浸润的炎性细胞主要有淋巴细胞和浆细 胞病变不累及固有腺体•慢性萎缩性胃炎炎症改变不明显,主要以胃粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上 皮化生为特征① 分类：分为A、B二型，区别：①A型发病与自身免疫因素 关系密切，血中可找到抗胃壁细胞内因子抗体；B型与免疫 无明显关系②A型病变在胃体部，并有维生素B12吸收障 碍，因此常合并恶性贫血，可找到抗内因子抗体B型病变 部位在胃窦部，不伴有恶性贫血，有的可能并发癌变③病变特点A.胃镜检查有3个特点①颜色的改变，正常胃粘膜的橘红 色消失变为灰色；②萎缩的特点：胃粘膜明显变薄，与 周围正常粘膜界线明显；③由于萎缩，粘膜变薄，粘膜 下血管分支清晰可见。

B.镜下的改变：①腺上皮萎缩，②并发生肠上皮化生和假 幽门腺化生肠上皮化生的胃粘膜易诱发胃癌，是萎缩 性胃炎发生癌变的基础③固有膜内弥漫性淋巴细胞、 浆细胞浸润和淋巴滤泡形成④粘膜肌层肥厚消化性溃疡包括胃及十二指肠溃疡两种• 发生部位：胃溃疡多位于胃小弯，近幽门部和胃窦部，胃底部及 大弯侧少见十二指肠溃疡发生部位在十二指肠起始部（球部）•发病机制：病因很复杂，认为与以下因素有关①胃粘膜防御屏 障功能的破坏，胃或十二指肠粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化是 形成溃疡的重要原因②神经内分泌功能失调③幽门螺旋杆菌 的感染与胃或十二指肠溃疡形成有一定的关系其他因素如长期 服用类固醇类抗炎药物、吸烟、高钙血症等均有利于溃疡形成• 溃疡特点：胃溃疡直径多在2 5cm以内，一般为一个圆形或椭 圆形，溃疡边缘整齐，状如刀切，底部可穿越粘膜下层、肌层甚 至浆膜层，由肉芽组织和瘢痕组织取代镜下观：溃疡由4层组 织构成：①表层为一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖（坏死层）；②其下层以嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（炎 症层）；③再下层为新鲜肉芽组织层；④最下层为陈旧性瘢痕组 织十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，十二指肠溃疡一般比胃 溃疡小而浅，多在1cm以内。

• 结局及并发症：①愈合，②出血，③穿孔，④幽门梗阻，⑤癌变［组织生理学］胃腺：幽门腺（粘液，胃泌素•）;胃底腺（胃酸，酶）；贲门腺 （粘液）• 胃液 pH： （）.9〜1.5； 1.5〜2.5L/d促胃液素、组胺、乙酰胆碱促进壁细胞分泌盐酸• 胃黏膜屏障模式图胃粘膜修复过程：增殖区位于颈部和峡部（MNC、干细胞）一粘 膜上皮修复/特化上皮细胞（壁细胞主细胞）急性胃炎1 .特点：急性，胃任何部位；粘膜层为主，可至浆腴；充血、水肿、糜 烂、出血、渗出；中性粒细胞浸润.病因：急性应激；化学性损伤（给体类抗炎药、化疗药等）；酒精；创 伤和物理因素；十二指肠胃返流；胃黏膜血液循环障碍（如门脉高压 性胃病）2 .临床表现：A.轻者：上腹痛，恶心，呕吐，食欲不振；B.重者：呕血，黑便，发热，寒战，脱水.诊断：病史；急诊胃镜（24—48小时）4 .鉴别诊断：急腹症；胆囊炎；胰腺炎；阑尾炎.治疗：对因治疗；禁食；制酸解痉；保护胃粘膜慢性胃炎1 .特点：慢性，胃任何部位；一般无粘膜糜烂；淋巴细胞和浆细胞浸润.分类：悉尼系统、国内分类等2 .病理学直观模拟评分（visual analogue scales）： H.pylori密度、炎症、 活动性、萎缩、肠化程度分级.病因：幽门螺杆菌（H.pylori）；自身免疫；十二指肠液反流；年龄因 素和胃粘膜营养因子缺乏□ H.Pylori与CAG与胃癌发生：① 多种酶和毒素诱发粘膜损伤（尿素醐、CagA和VacA等）②诱导上皮细胞释放IL-8,诱发炎症反响，损伤胃粘膜③ 诱导自身免疫反响（Lewis X, Lewis Y抗原等）④诱导干细胞突变、COX2高表达与肠化发生关系密切⑤ 胃内微环境改变（杂菌生长、亚硝基化合物增加、抗氧化剂 减少）□ A型萎缩性胃炎：① 自身抗体一壁细胞抗体PCA一胃酸分泌减少或缺乏；内因子抗体IFA—维生素B12吸收不良B型萎缩性胃炎：遗传易感性.病理：炎症细胞浸润；腺体萎缩；化生（肠化；假幽门腺化生）；异型 增生（上皮内瘤变）5 .临床表现：多数无明显病症；A.上腹饱胀；上腹隐痛；暧气；反酸；呕吐；B.厌食；体重减轻；贫血；舌萎缩；周围神经痛.临床诊断：胃镜及组织学检查（关键），X线；PCA抗体、VitB12吸收 试验、H.Pylori检测□ H.Pylori检查：病理特殊染色、快速尿素酶试验、病原菌培养、血 清抗体、粪抗原、呼气试验□ 诊断依赖胃镜检查；粘膜活检；标准采用.治疗：① 对因治疗：Hp相关：1种PPI或锈剂+2种抗生素，疗程7~14天； 胃十二指肠返流：助消化、胃动力药；自身免疫：激素；营养缺 乏：改善胃肠营养；②对症治疗③癌前状态的处理内、（增强胃粘膜防 御功能减弱攻击因子根除HP酒精、药物补充抗氧化剂柱状细胞稳定剂维生素、叶酸外源性EGF制酸剂硫糖铝前列腺素药物稳定胃内微环境②对症治疗③癌前状态的处理内、（增强胃粘膜防 御功能减弱攻击因子根除HP酒精、药物补充抗氧化剂柱状细胞稳定剂维生素、叶酸外源性EGF制酸剂硫糖铝前列腺素药物稳定胃内微环境消化性溃疡• 概念：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。

溃疡：粘膜全层坏死脱落（缺 损超过粘膜肌层）流行病学特征：①好发于男性②DU比GU多见③ 可发生于不同年龄，DU多见于青壮年，GU多见于中老年• 发病机制：A.攻击因子：幽门螺杆菌感染；非留体类消炎药；胃酸及胃蛋白酶； 其他：遗传素质、吸烟、饮食 应激和心理因素；B.防御因子：粘液/碳酸氢盐屏障；粘膜屏障；丰富的粘膜血流；上 皮细胞更新；前列腺素和表皮生长因子胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主要机制，十二指肠球部溃疡以高胃酸 分泌为主；病理：渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕组织层• 临床表现：1 .病症：上腹痛（慢性反复；周期性，冬末春初；可缓解；GU餐后 痛，DU饥饿痛）；上腹不适；厌食；暧气；反酸；恶心、呕吐；2 .体征：无/或上腹轻压痛• 少见溃疡：①复合溃疡；幽门管溃疡；② 球后溃疡：发生在十二指肠降部、水平部的溃疡，多在后内侧壁， 可穿透入胰腺，疼痛可向右上腹及背部投射；可引起急性胰腺炎、 阻塞性黄疸；③难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者；• 其他疾病引起的胃、十二指肠溃疡①伴有或不伴有多发性内分泌肿瘤I型的胃泌素瘤（卓艾综合症）②肥大细胞增多症③其他疾病：克罗恩病；al抗胰蛋白酶缺乏；慢性肺病或肾病Peptic ulcer•并发症① 出血（最常见，DU>GU）——呕血、黑便/血便：15%； >60岁；NSAIDs； H. pylori 感染上消化道出血的鉴别：急性糜烂性胃炎；食管、胃底静脉曲张破 裂；食管贲门粘膜撕裂；胃癌②穿孔——腹痛/腹膜炎体征急性穿孔：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎慢性穿孔：十二指肠后壁或胃后壁，穿透性溃疡亚急性穿孔③ 幽门梗阻（多由十二指肠溃疡及幽门管溃疡引起）一一反流、呕 吐痉挛性：充血水肿所致（可药物治疗）；机械性：瘢痕形成（需外 科介入）④癌变1%-2%GU发生癌变，常需多块活检或治疗后复查；DU 一般无， 常规不做活检• 恶性溃疡的报警病症① 年龄大于55岁的新发消化不良病症②上消化道肿瘤家族史③急慢性消化道出血或不明原因的缺铁性贫血④黄疸⑤左锁骨上淋巴结肿大（Virchow's node）⑥腹部可及肿块⑦持续呕吐⑧进行性吞咽困难⑨非主观性体重下降・ 诊断：病史（抓住典型病症）；X线检查；胃镜检查；H.pylori测定； 粪潜血试验1 .胃镜检查：诊断PU的金标准，病理学检查排除恶性溃疡、胃镜下治疗;活动期（active stage, A）,愈合期（healing stage, H）,疤 痕期（scarstage, S）；恶性呕吐或食管胃底静脉曲张者禁止做胃镜.超声胃镜：分辨溃疡的深度（胃壁5层结构？ ？）；判断溃疡的愈 合质量2 .上消化道钢餐造影：目前使用减少；龛影的概念（壁外龛影提示 良性溃疡，壁内龛影提示恶性）；3 . H.pylori测定（有消化性溃疡病史者均应检测）：① 侵入性：快速尿素酶（RUT）； Giemsa或嗜银染色；细菌培养； PCR非侵入性：Ue、14c尿素呼气试验；血清抗体检测（IgM, IgG）； 粪便抗原检测• 鉴别诊断慢性胃炎；消化不良；GERD；胆囊炎胃癌；胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）；横结肠疾病治疗目的：消除病因；控制病症；促进溃疡愈合；防止并发症；预防复发1 .抑制胃酸分泌：A.中和胃酸药：硫糖铝，铝碳酸镁B.胃酸分泌抑制剂：Ml受体阻滞剂一一选择性迷走神经抑制剂G受体阻滞剂一一谷胺类H2受体阻滞剂一一替丁类质子泵阻滞剂——拉哩类（PPI）2 .保护胃黏膜：钿剂一一保护粘膜并抑制幽门螺杆菌；米索前列醇——预防和治疗NSAID引起的PUo3 .抗H.Pylori： H.pylori根除概念治疗后至少停药四周无细菌抗H.pylori药物抗生素、钿剂体外H.pylori对抗生素敏感性：青霉素/氨基糖式类、四环类/头抱类/大环内脂类/利福平类/硝基咪喋类/吠喃类H.pylori抗药：碘胺类、万古霉素 少耐药:青霉素类，喳诺酮类,吠喃类甲硝理之中选）两甲硝哇之中选）两A.老三联：钮剂+（克拉霉素，羟氨芳青霉素, 种抗生素B.新三联：PPI+ （克拉霉素，羟氨苇青霉素, 种抗生素C.四联疗法消化性溃疡手术治疗适应症1 .大量出血内科紧急治疗后无效.急性穿孔2 .瘢痕性幽门梗阻.内科治疗无效的难治性溃疡3 .胃溃疡可疑癌变图4-1・3胃黏膜屏障模式任胃十二指肠溃疡• 十二指肠溃疡手术适应征：1 .严重并发症：急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻2 .经内科治疗无效（3个月正规治疗）3 .溃疡病程漫长：①病程长，病症加重②溃疡深大，底部可见血管或血凝块③钢餐示球部严重变形，龛形较大有穿透至十二指肠外的征象 ④过去有大出血或穿孔史，溃疡仍为活动性手术方式：首选胃大部切除术与高选择性迷走神经切断术• 胃溃疡手术适应证：1 .急性穿孔、出血、幽门梗阻2 .经正规内科治疗3个月后溃疡不愈合3 .内科治疗期间溃疡愈合后复发4 .溃疡巨大d>2.5cm5 .不能除外溃疡恶变手术方式：胃大部切除术：Billroth I式手术胃大部份切除胃十二指肠 吻合，优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。

• 胃十二指肠溃疡急性穿孔（十二指肠球部/胃小弯or胃窦）化学性腹膜炎-6-8h后细菌性腹膜炎-休克/愈合1 .临床表现：病症：①突发上腹剧痛一全腹r右下腹②肩背部放射痛 ③恶心、呕吐④休克：面色苍白，冷汗，Pt , R t , Bp I体征：痛苦貌，平卧屈膝，全腹压痛，反跳痛；肌紧张，“板样” 强直。