签名书写的规范要求.doc.docx

签名书写的规范要求　　篇一：病历书写基本要求　　第一节 病历书写的基本要求　　一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔　　二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写　　三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历　　主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历　　修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间　　四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间　　日期采用年、月、日的格式，如20XX年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7　　病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

　　五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟　　六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、　　2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等　　七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案　　八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名　　第二节 日常病程记录　　一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名　　二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录　　三、 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

　　四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等　　五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况　　六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录　　七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录　　八、 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行　　第三节 上级医师查房记录　　一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录　　二、上级医师查房每周不应少于2次主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成　　三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。

　　四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医　　师的姓名、专业技术职务其他部分同“日常病程记录”　　经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话　　上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名　　第四节 麻醉同意书　　一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书应另页书写　　二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期　　第五节 输血治疗知情同意书　　一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书应另页书写　　二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

　　第六节 特殊检查、特殊治疗同意书　　一、 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书应另页书写　　二、 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等　　第七节 病危（重）通知书　　一、 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书应另页书写　　二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期　　通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录　　三、 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明　　第二章 医嘱书写要求　　第一节 医嘱书写的基本要求　　一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱　　二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。

其他人员不得下达医嘱　　三、 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行　　四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写　　（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行　　篇二：最新版处方书写规范　　处方管理办法　　第一章 总则　　第一条 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法　　第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单　　本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员　　第三条 卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理　　第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则　　处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用　　第二章 处方管理的一般规定　　第五条 处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

　　第六条 处方书写应当符合下列规则：　　（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致　　（二）每张处方限于一名患者的用药　　（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期　　（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句　　（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重　　（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方　　（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品　　（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明　　（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

　　（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断　　（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案　　第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位；中药饮片以克（g）为单位　　片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位　　第三章 处方权的获得　　第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权　　经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效　　第九条 经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权　　第十条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方　　第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。

执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格　　医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品　　第十二条 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效　　第十三条 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权　　第四章 处方的开具　　第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方　　开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定　　第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集　　第十六条 医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品同一通用。