腹膜转运功能与临床应用.ppt

腹膜腹膜转运功能与运功能与临床床应用用北京大学第三医院腹膜透析中心韩庆烽腹膜溶腹膜溶质转运运腹膜的腹膜的组织学学结构构腹膜间皮细胞间质毛细血管腹膜腹膜来自腹膜的阻力构成了透析膜腹膜毛细血管表面的液体膜腹膜内皮细胞腹膜毛细血管基底膜间质间皮细胞腹膜腔表面的液体膜腹膜腹膜腹膜腹膜转运相关的障碍运相关的障碍腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 – 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变间皮在腹膜转运中的重要性？腹膜毛腹膜毛细血管血管结构和功能构和功能对腹膜透析的影响腹膜三空模型腹膜三空模型三空模型三空模型Ultrapores 超微空直径4~6埃Aquaporin I channels 水孔蛋白I通道仅可以通过水分子，不能通过溶质Aquaporin 水孔蛋白水孔蛋白AQP1 在腹膜透析病人水转运和超滤中发挥重要的作用三空模型三空模型Small pores 小空丰富直径40~60埃内皮细胞间的间隙根据浓度梯度差而转运小分子溶质和水三空模型三空模型Large pores 大空较少直径100~200埃内皮细胞间的间隙 转运大分子物质，如白蛋白三空模型的三空模型的临床意床意义 A对于以葡萄糖为渗透剂的腹膜透析液经小孔转运的水分子½经超微孔转运的水分子½▪水分子作为最小的分子在一定程度上可以自由通过腹膜▪跨越腹膜的转运速度远远大于其他分子量相对较高的物质三空模型的三空模型的临床意床意义 B钠筛的形成水分子经过超微孔水自由转运在腹膜透析液中相对快速形成超滤▪其他物质在腹膜透析液中的浓度在一定时间内低于血液中的浓度腹膜腹膜对钠的清除的清除钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓度相近在开始透析的前期阶段▪水的清除大于钠离子的清除▪腹膜透析中钠离子浓度下降腹膜腹膜转运运腹膜转运的基本过程Diffusion 弥散Convective ultrafiltration 对流和超滤Peritoneal fluid absorption 腹膜液体吸收▪溶质的清除▪水分的清除腹膜腹膜转运功能运功能 弥散弥散弥散弥散溶质弥散的决定因素溶质的分子量溶质在血液和腹膜透析液之间浓度梯度差▪尿素或肌酐腹膜对溶质的转运功能腹膜透析的时间腹膜透析液剂量传质面面积系数系数的概念的概念Mass transfer area coefficient 传质面积系数(MTAC)假设浓度梯度持续最大化使，对溶质的清除能力对于特定溶质的MTAC决定因素有效的腹膜面积▪腹膜面积和血管分布▪间皮下基质厚度MTAC for Various SolutesSoluteMolecular Weight (Daltons)MTAC (mL/min)Urea6017Creatinine11310Uric Acid15810Glucose18011Inulin55004弥散的特性弥散的特性在每次透析的起始点，浓度梯度差最大，溶质清除最快透析过程中，浓度梯度差逐渐降低，溶质清除逐渐减慢频繁交换和保持腹膜内更多的新鲜腹膜透析液可以保持较高的浓度梯度差，产生更大的溶质转运弥散弥散弥散透析在弥散透析在临床中的床中的应用用临床中MTAC的调整增加腹膜透析液存腹剂量▪增大可用于弥散的腹膜体表面积和MTAC可以增加血管的因素？▪增大有效的腹膜体表面积和MTAC▪血管扩张剂？中药？▪炎症的负面作用腹膜透析剂量从小分子物质清除的角度▪增加每次透析液剂量￿￿￿优于▪增加每日透析次数弥散特征在弥散特征在临床中的床中的应用用4*2.0=8.05*1.6=8.024K-DOQI腹膜溶腹膜溶质转运功能运功能 液体清除液体清除液体清除液体清除 腹膜透析的超滤或液体清除取决于腹膜透析液的渗透压或渗透力▪通常腹膜透析液的渗透梯度来源于葡萄糖腹膜透析剂量腹膜透析的时间腹膜溶质转运特性液体清除液体清除 反射系数的概念反射系数的概念Reflection coefficient 反射系数▪某种物质存在于腹腔内并持续提高跨膜间的渗透压或渗透力的能力▪反射系数接近与1.0▪保留在腹腔内的能力越强▪产生超滤的持久性越强反射反射系数在系数在临床中的床中的应用用葡萄糖的反射系数较低￿– 约为￿0.02分子量较低容易由腹腔内弥散至腹膜毛细血管内葡萄糖作为腹膜透析的渗透剂存在相对严重的问题▪不得已而为之！腹膜超腹膜超滤系数的概念系数的概念Peritoneal ultrafiltration coefficient 腹膜超滤系数(KUF)膜传输水的能力腹膜超腹膜超滤系数的相关因素系数的相关因素腹膜超滤系数(KUF)有效的腹膜面积腹膜固有的水传递能力▪间皮下间质的厚度▪腹膜毛细血管口径的密度流体静力学导致的标准Starling动力胶体渗透压静水静水压力梯度与液体清除力梯度与液体清除静水压力梯度腹膜毛细血管内压与腹腔内压的差值影响因素▪与病人腹腔溶剂和耐受性相对应的腹膜透析液剂量▪病人的体位▪平卧位时腹腔内压力低于直立状态静水静水压力力梯度在梯度在临床中的床中的应用用腹膜透析剂量腹腔内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析33K-DOQI胶体渗透胶体渗透压与液体清除与液体清除￿ ￿腹膜毛细血管内白蛋白的浓度保持水分存留在血管内胶体渗透压决定毛细血管床内水的移动胶体渗透胶体渗透压在在临床中的床中的应用用胶体渗透压降低糖尿病肾病门脉高压炎症状态其他高转运状态低超滤水肿胶体渗透胶体渗透压与液体清除与液体清除￿ ￿麦考糊精Icodextrin麦考糊精大分子具有 胶体的特性并以此方式清除水分▪类似于白蛋白Typical Pressure Gradients Across the Peritoneal Membrane in Peritoneal DialysisPeritoneal Capillary PressureIntraperitoneal Pressure (2.0L Solution)Pressure Gradient Favoring UltrafiltrationHydrostatic pressure (mmHg)1789Colloid osmotic pressure (mmHg)21<0.1−21Osmolality (mOsm/kg H2O)305347 (1.5% dextrose)486 (4.25% dextrose) Maximum crystalloid osmotic pressure gradient (mmHg)  +24 (1.5% dextrose)+105 (4.25% dextrose)Net maximum pressure gradient (mmHg)  +12 (1.5% dextrose)+93 (4.25% dextrose)Based on osmolality gradient × solute reflection co-efficient × Van't Hoff constant. i.e., 42 × 0.03 × 19.3 = 24 for 1.5% dextrose 181 × 0.03 × 19.3 = 105 for 4.25% dextrose腹膜溶腹膜溶质转运功能运功能 液体吸收液体吸收液体吸收的概念液体吸收的概念腹膜液体吸收在腹膜透析过程中持续存在液体经淋巴系统吸收至腹腔循环的过程液体吸收的液体吸收的测定定腹膜淋巴回吸收的测定将大分子物质置入腹腔内▪右旋糖酐测定该物质在腹膜内缺失量和在系统循环中的呈现量液体吸收液体吸收腹膜液体吸收率1~2 mL/min250 to 500 mL 每4小时保留 “Bulk flow” 液体吸收的总体流量水和溶质吸收入系统循环的量对应而减少经腹膜透析对水和溶质的清除液体吸收液体吸收在在临床中的床中的应用用临床上出现不能解释的超滤失败考虑液体经淋巴系统重吸收的可能临床测定困难降低淋巴吸收率较小的腹膜透析液容量较短的保留时间相关腹膜溶腹膜溶质转运功能运功能 对流流对流与流与筛选系数的概念系数的概念 对流在超滤过程中，溶质溶解于超滤液中，因超滤液的清除而清除Sieving coefficient 筛分系数与水转运相关的溶质跨膜运动的分数对流在流在临床中的床中的应用用葡萄糖腹膜透析所导致的超滤及对流筛分系数约为0.6▪绝大多数小分子物质可通过对流而清除▪尿素▪钠离子对流在流在临床中的床中的应用用在纯超滤液中溶质的浓度约为血清浓度的60%对流是溶质清除的重要方式▪提供约10%至20% 的总溶质的清除对流与流与钠的的清除清除钠筛作用腹膜透析液钠离子浓度与血清钠离子浓度相近对流作用▪与腹膜透析时间相关▪与腹膜透析转运类型相关对流与流与钙的清除的清除腹膜透析液的钙离子PD-2 - 1.75mmol/LPD-4 -￿1.25mmol/L腹膜透析病人钙平衡的决定因素透析液钙离子水平血清钙离子水平超滤量钙的清除的清除引流液引流液钙离子离子总量量 钙平衡平衡PD-4 钙平衡平衡PD-2透析液引流量=2 L血清Ca 1.25 mmol/L2.5 mmol不变增加血清Ca 1.40 mmol/L 2.8 mmol 减少增加透析液引流量=2.5  L血清Ca 1.25 mmol/L3.1 mmol 减少增加血清Ca 1.40 mmol/L 3.5 mmol 减少中性溶溶质的清除的清除弥散对流吸收腹膜腹膜转运相关的障碍运相关的障碍腹膜毛细血管腹膜转运的主要障碍间质腹膜转运的重要障碍 – 长期腹膜透析病人间质组织学结构改变间皮在腹膜转运中的重要性？腹膜腹膜间皮皮结构和构和功能功能对腹膜透析的长期影响腹膜腹膜组织学表学表现随随时间的的变化化间皮的丧失浆膜下间质的增厚毛细血管后微静脉的玻璃样变和闭塞腹膜新生血管长期腹膜透析期腹膜透析对腹膜腹膜结构和功能的影响构和功能的影响腹膜透析过程所导致的腹膜损伤增加腹膜血管的面积损伤腹膜血管与腹膜间质特别值得关注的问题腹膜组织学变化与腹膜功能变化之间的相关性？CA125的的动态水平的水平的检测动态检测腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平间接反映腹膜间皮细胞的数量和转化情况随着透析治疗时间的延长，腹膜间皮细胞的数量会逐渐减少与小分子溶质转运能力相关▪间皮细胞生成血管活性物质腹膜平衡腹膜平衡试验腹膜平衡试验 (PET)Twardowski▪1987Zbylut J. Twardowski, MD, PhD腹膜腹膜转运功能的运功能的检测PET腹膜平衡试验SPA标准渗透性分析PDC个体透析能力试验腹膜溶腹膜溶质转运功能随运功能随时间的的变化化四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的变化J Am Soc Nephrol 1994;4:1466–1474腹膜溶腹膜溶质转运功能随运功能随时间的的变化化四种基础腹膜溶质转运功能病人的腹膜溶质转运功能随时间的变化J Am Soc Nephrol 1994;4:1466–1474腹膜溶腹膜溶质转运功能随运功能随时间的的变化化腹膜溶质转运功能随腹膜透析进程的变化目前的研究并有完全一致的结论▪较为普遍的意见认为▪随诊腹膜透析的进程，腹膜溶质转运功能趋于升高腹膜腹膜转运特性运特性变化的影响因素化的影响因素腹膜溶质转运功能变化葡萄糖暴露残余肾功能减退腹膜炎炎症状态伴随疾病葡萄糖暴露与腹膜溶葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能运功能变化化葡萄糖腹膜透析液导致腹膜损伤的物质▪葡萄糖降解产物▪血管内皮细胞生长因子▪氧化应激过程葡萄糖暴露与腹膜溶葡萄糖暴露与腹膜溶质转运功能运功能变化化腹膜长期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中导致腹膜组织学结构的变化导致腹膜溶质转运功能的升高导致超滤衰减的发生▪在临床中应避免不必要的葡萄糖暴露腹膜炎与腹膜溶腹膜炎与腹膜溶质转运功能的关系运功能的关系长期多次发生的腹膜炎可能造成腹膜有效面积的增加腹膜通透性增加▪后者的作用更为显著单一一次腹膜炎但可能导致腹膜超滤功能长期损坏合并症与腹膜功能的合并症与腹膜功能的变化化对于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并症病人，特别是较早发生残余肾功能减退病人▪往往需要使用更多的高渗腹膜透析液。

▪是导致腹膜溶质转运功能发生变化的重要原因腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障碍或残余腹膜透析液量增加皮下渗漏超滤能力下降溶质转运功能升高(常见)有效的渗透梯度降低(跨细胞水通道转运能力下降或超滤系数降低￿非常见)腹膜渗透性降低伴水转运能力下降，或膜面积下降(罕见)腹膜液体吸收增加(可能罕见)高高转运与超运与超滤衰竭衰竭I型膜衰竭型膜衰竭透析液内葡萄糖吸收过快，跨膜渗透压梯度短时间内降低或消失，从而导致跨毛细血管超滤减少II型膜衰竭型膜衰竭由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面积减少而导致的毛细血管超滤减少III型膜衰竭型膜衰竭腹腔的反超滤因素增多，如腹膜炎症、腹内压增高、淋巴回流增加等因素所致超超滤功能的功能的动态变化及原因化及原因透析龄在6年以上的长期腹膜透析病人中，有超过60%的病人可能发生超滤功能降低葡萄糖的快速吸收导致葡萄糖腹膜透析液的胶体渗透压不能维持跨内皮细胞的水通道蛋白功能异常，导致渗透物质的作用减弱硬化性腹膜炎导致腹膜的有效面积减少和腹膜功能功能下降腹膜内液体重吸收增强超超滤衰竭的衰竭的对策策暂停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性较好的腹膜透析液药物使用透明质酸糖皮质激素肝素ACEI及ARB腹膜腹膜转运随运随时间的的变化化腹膜功能的随年检测使用高渗葡萄糖腹膜透析液(3.86%/4.25%)可以监测小分子溶质的转运参数易于发现超滤衰竭可以评估自由水的转运▪钠离子D/P的最大沉降率▪经水通道的自由水转运量。