医保政策宣传资料.docx

医保门诊报销政策1、 门诊统筹门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一 定比例予以报销的制度2、 报销程序持《医保证》、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可 以报销3、 报销标准门诊补偿不设起付线乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为40元/天，120元/人/年村卫生室补 偿比例为可报销费用的50%，基本药物上浮10%；封顶线为20元/天，120元/人/年城镇居民医保门诊慢性病政策一、门诊慢性病病种及补偿标准，共21种分别是:1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、肾功能衰竭透析治疗；3、器官移植抗排异治疗；4、白血病；5、血友病；6、帕金森综合征；7、扩张型心肌病；8、风湿性心脏病；9、慢性肺源性心脏病；10、重症肝炎、肝硬化；11、脑瘫；12、慢性再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并 发症之一）；14、类风湿性关节炎（活动期）；15、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）; 16、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；17、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；18、 结核病（在治疗疗程内）；19、重症肌无力；20冠心病；21、重性精神疾病。

缩短审批时限，对于一般的门诊慢性病，一般每半年由市县两级组织医疗专家集中鉴定一次，对恶 性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心 脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定二、 门诊慢性病就医购药管理1、定点就医购药门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药未经经办 机构批准，在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销2、严格用药范围门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围门诊慢性病 医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对 待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办 机构或人社所核定未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销3、规范用药及检查定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务，并在患者的专用病历本上予以记录 需要调整药品用量时，须有临床医师开具的处方，并报经办机构核准，不得擅自调整一次购药不超过 30天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量因病情需要进一步检查、诊疗的，应提前到医 疗保险经办机构或所在地人社所（居民）签字核准。

需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的 门诊费用4、定期年度审核每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者，进行年度审核患 者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复印件或住院病历复印件对经过治疗、身体康复、 不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇三、 门诊慢性病申请所需材料：1、 出具县级以上国有医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等医护文书2、 《医保证》复印件、居民身份证复印件、一寸免冠照片两张；3、 交送当地卫生院医保报销办公室后，报送县医保处进行审批四、 门诊慢性病费用报销：慢性病患者在县内定点医疗机构就医发生的门诊费用，由定点医疗机构负责审核、垫付补偿费用； 县外定点医疗机构发生的费用，由县医保处负责审核，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费发票原 件、处方、费用清单、医保证、慢性病门诊医疗证、身份证（户口薄）等有效证件，交送当地卫生院后 报送县医保处进行审批后再进行报销基本医疗保险不予支付费用的项目一、药品1、主要起营养滋补作用的药品；2、 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；3、 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；4、 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；5、血液制品、蛋白质制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

二、 诊疗项目（一） 服务项目类1、 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；2、 出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务二） 非疾病治疗项目类1、 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2、 各种减肥、增胖、增高项目；3、 各种健康体检；4、 各种预防、保健的诊疗项目；5、 各种医疗咨询、医疗鉴定三） 诊疗设备及医用材料类1、 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检 查、治疗项目；2、 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3、 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；4、 各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料四） 治疗项目类1、 各类器客或组织移植的器客或组织源；2、 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器管或组织移植；3、 近视眼矫形术；4、 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目五） 其他1、 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；2、 各种科研性、临床验证性的诊疗项目三、 医疗服务设施1、就（转）诊交通费、急救车费;2、空调费、电视费、费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱以及损坏公物赔偿费;3、 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;4、 膳食费；5、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

城镇居民医保有关规定1、 人工耳蜗将人工耳蜗纳入居民医保住院报销范围，仅限9周岁以下（含9周岁）儿童使用2、 住院前3天门诊检查费用在同一家医院住院前3天内的门诊检查费用可并入住院费，并纳入 报销范围，仅限检查费用，不包含药品费、治疗费3、 出院带药量参保居民出院带药量统一按职工医保标准执行，即：普通疾病7天量，慢性疾病 最长不超过28天量4、 参加居民基本医疗保险的居民有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门责令其退回已发生 的费用，终止其医疗保险门诊统筹待遇，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款:（1） 将本人《医疗保险证》转借他人就医或冒用他人姓名就医的；（2） 伪造、涂改处方及医疗费用单据等凭证的（3） 提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保基金的5、新生儿参保须知：（1） 乡镇政府人社所的介绍信（2） 户口本原件和复印件（3） 出生证明原件和复印件（4） 一寸照片一张我县医保意外伤害病人报销有关事项一、自2016年1月10日起，在我县辖区内各类参保人员（含城镇职工、城乡居民） 新发生的意外伤害病人，《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外 伤害住院告知单位书》一式两份。

二、 定点医疗机构对意外伤害住院管理1、 医疗机构应如实填写120出车急救现场，尤其是意外伤害原因和性质医疗机构 接诊医生应认真询问参保人意外伤害经过，在门诊病历、住院病历上如实、详细填写意 外伤害原因2、 参保人员因意外伤害住院，就诊医疗机构首先按自费病人住院操作规范为其办理 住院登记手续3、 接诊意外伤害住院患者，实行首诊医生负责制首诊医生要将患者或家属所陈述 的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实地记载在病历内凡符合意外伤害报销规 定的，由首诊医生在8小时内通知参保患者或代办人签订《意外伤害诊治补偿协议书》， 并为其开具新版的《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住 院告知单位书》、《入院记录》等有关文书一式两份，并通知其到医院医保办公室盖章登 记4、 医保办公室盖章后，由病人家属（或其代理人）必须在入院24小时内，向医院 医保服务窗口办理住院信息登记手续5、 医院医保服务窗口办理住院登记时，应将意外伤害患者姓名、联系、受伤原 因、地点、时间及经过等详细情况如实填写录入到医保支付系统，以便及时开展稽查、 取证、确认程序6、 医保窗口录入信息后，通知病人家属（或其代理人）将《医保意外伤害调查审批 表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》、《入院记录》、医保证复印件 等有关文书一式两份，内容填写齐全、相关印章加盖完毕后必须在入院3天内，分别交 至就诊医院医保办公室和县医保处。

三、 意外伤害申请报销程序为精简程序，提高办事效率，县医保处在收到病人家属（或其代理人）送达的《医保 意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》、医保证复 印件、《入院记录》等有关文书资料后进行初审，实行网上及时审批医院医保窗口应及 时关注网上审批状态，以便通知病人办理报销结算业务四、相关责任追究1、 凡为参保人出具（提供）的意外伤害相关证明（资料）的单位或个人，要严格把 关，实事求是，防止不符合报销规定的人员获取报销基金，减少医保基金运行的风险； 如因徇私舞弊、弄虚作假骗取医保基金的，将按照有关规定严肃查处2、 参合人或家属及代理人必须遵守医保管理规定，凡不按规定时间内办理意外伤害 住院报备手续、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理3、 参保人或家属及代理人弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过的，一经 查实，其医疗费用不予结报，已经结报的报销款必须予以追回，情节严重的，取消其本 年度享受医保待遇资格，情节特别严重的，移送司法部门追究相应责任4、 对于医疗机构有串通、诱导参保人，或医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿弄 虚作假，伪造、隐瞒、虚构出具（提供）意外伤害相关证明（资料）和住院相关费用、 医疗证明（资料）等，如经群众举报调查属实或医保处随即抽查发现的，已支付的医保 住院报销费用由医疗机构承担，工作人员构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5、 县医保处将对伤情较重、复杂的病人进行重点稽查，同时对初审已审批外伤病人 的进行随机抽查五、有关说明1、 原城镇居民目前无法明确所在居委会的，可以盖户籍所在地人社所公章2、 所有表格均一式两份，一份交医院备查，一份交县医保处存档备案3、 参照外县市（区）做法，结合我县实际，我们对城乡居民医保患者设计了《意外 伤害诊治补偿协议书》，对城镇职工患者未作要求。