陕西咸阳“515”特别重大道路交通事故调查报告.doc

2015年5月15 H,陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事 故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨 晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依 规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深 刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管， 严防重特大事故发生依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）等有关法律法规规定，2015年5月16H,国务院批准成立了由国家 安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、 国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参 加的国务院陕西咸阳“5・15”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调 查组），开展事故调查工作事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘 请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故 发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突 出问题，提出了事故防范和整改措施。

现将有关情况报告如2一、基本情况（-）事故车辆情况陕B23938号大型普通客车，车辆品牌型号为京通牌BJK6111A,核载47 人、事发时实载46人，登记所有人为梁利峰（男，西安市长安区人）该车于 2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆 管理所注册登记，使用性质为出租客运2011年1月20 H,梁利峰妻了的侄了 袁武辉（男，西安市长安区人）以8万元价格购得该车，将该车转入陕西省铜 川市公安局交警支队车辆管理所，使用性质为出租转非（即由营运转为非营 运），强制报废期为2015年11月3日2014年4月24 0,袁武辉以2.8万元 价格将该车转让给现实际车主师东安（男，西安市緬桥区人），私下签订了买 卖协议，但未办理正规交易和过户手续2014年7月，师东安私自为该车更换 了发动机总成，为确保车辆通过年检，师东安在2015年5月5日找到车托刘保 社，让其代为办理车辆检验，并支付了 500元费用2012年以來，该车共有7 条交通违法记录，均已处理经查，该车无道路客运资质，事发吋为非法营运)事故车辆駕驶人情况王钢，男，1971年11刀4日出生，陕西省西安市新城区万寿中路人，于 1995年5月23日在河南省确山县初次申领取得机动车驾驶证，1996年11月8 日中请转入西安市公安局车辆管理所，准駕车型A1A2,有效期至2015年6月 21 So 2013年5月27日，王钢在西安市取得道路旅客运输从业资格证，有效 期至2019年5月26 Bo 2015年4月22日开始，王钢受雇于车主师东安驾驶陕 B23938号大客车，每月工资3500元。

经查，驾驶人相关证照齐全有效，在此次事故中受伤三) 事故道路情况事故路段为咸阳市淳化县淳卜路，该公路系县道三级公路，由淳化县城通 往卜家村，全长33.96公里，设计速度30公里/小时，局部四级公路设计速度 20公里/小吋该公路始建于上世纪70年代，2007年4月经陕西省发展改革委 批准立项进行改建，淳化县交通运输局委托陕西能通工程咨询有限公司进行改 建工程设计并组织工程施工2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站 组织验收后，交付淳化县农村公路管理站养护运营2012年，淳化县交通运输 局按照咸阳市交通运输局和关文件要求，组织对淳卜路实施了文明示范路改造 与养护，主要进行了部分路面封层、路肩硕化、边沟增设、标志标线增设、安 保设施安装，以及绿化、管护等事故现场位于淳卜路1公里450米处，该路段弯道半径为20.0米，纵坡度 2.68%,路拱合成坡度5.25%,沥青路面，有效路面宽度9.0米，中央施划有黄 色单实线事故车辆冲出弯道的点位断面外侧为高出路面0.3至0.5米的绿化台, 绿化台外侧临崖，路基边缘至崖口面的距离约8.2米1公里440米至1公里 504米处有单砖四层绿化围扌肖，高0.24米、宽0.11米；1公里389米至1公里 440米处设有波形护栏。

沿坡道向上，2公里395米处卜家村至淳化方向设有“陡坡”警告标志；3公里40米处卜家村至淳化方向设有“向右急转弯”警告 标志；3公里250米处淳化至卜家村方向设有“限速40公里”的禁令标志和“向右急转弯”、“起伏路面” 2块警告标志经查，事故发牛时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求按照淳卜路2007年改建工程设计文件，1公里365米至1公里460米应设 置钢筋混凝土城垛式防撞墙，但施工时未实施，也未通过规定程序进行设计变 更四） 事故相关单位情况1•西安依诺相伴生活馆（以下简称依诺相伴生活馆）该公司由张海燕 （女，甘肃天水人）和张萌（女，陕西咸阳人）合伙开设经营，张海燕为第一 负责人，张萌为第二负责人此前，张海燕在西安市雁塔区注册了陕西依诺汇 仁生物科技有限公司，张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司， 2014年初两人将两个公司合并，以依诺相伴生活馆的名义进行合作经营，公司 营业地址为西安市新城区尚朴路北长巷10号“9+1”酒店7楼经查，依诺相伴生活馆fi 2014年初开业以来，多次组织客户旅游，旅游的 口的主要是为了借机推销保健产品但是，依诺相伴生活馆并未在西安市新城 区注册登记，也没有取得旅行社经营资质，属于非法经营。

在木次事故中，依 诺相伴生活馆以答谢会的名义组织193名客户前往淳化旅游并推销阿胶产品， 每人收取198元，包含吃、住、门票、交通等费用2.铜川鹏瑞交通设施工程有限公司（以下简称鹏瑞公司）该公司为民营 企业，成立于2011年8刀25日，法人代表张小平（男，陕西铜川人），实际 控制人为公司总经理高琦（男，陕西铜川人）2015年3月17日，鹏瑞公司获 得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证 2015年3刀18H,获得陕西省质量技术监督局颁发的计量认证资质认定证书 2015年4月14日，与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网，正式开 展机动车安全技术检验业务经查，2015年5刀5日，事故车辆在鹏瑞公司进行了机动车安全技术性能 检验并获得检验合格证明检验过程中，外检员对发动机等必检项口漏检、少 检，未发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题，且第一次驻车制 动检验不合格，第二次复检时引车员与车主、车托弄虚作假，采取拔掉尾灯线 踩脚刹的方式通过驻车制动检验五） 事故车辆非法营运情况陕B23938号大客车为“营转非”车辆，转入铜川后未办理道路客运资质, 袁武辉一直用该车从事非法包车营运，跑车路线集中在西安市及周边地区。

2014年4月，师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运2015年4月20 H,陕B23938号大客车因非法营运被酋安市临潼区交通运输管 理站稽查三队执法人员处以3000元罚款经查，口前西安市“营转非”大客车保有量约占陕西省总数的66%o木次 事故中，依诺相伴生活馆共租用了 4辆大客车，分别为西安籍1辆、铜川籍1 辆、咸阳籍2辆，均为“营转非”车辆，不具备道路客运资质2014年1月1 日至2015年5月15日期间，上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录二、事故发生经过及应急处置情况(―)事故发生经过2015年5月14B,事故车辆受雇于依诺相伴生活馆拉客前往淳化县，车费 为1900元包租两天7时20分左右，事故车辆由陕西省体育场出发后，沿西安 市南二环、西二环、快速干道、西三环行驶，由六村堡高速入口进入福银高速、 咸旬高速前往淳化县5月14日上午9时许，4辆大客车到达仲山森林公园，依诺相伴生活馆随 后组织客户前往景区游览14日下午至15日上午为自由活动，在此期间，依 诺相伴生活馆安排了保健产品的相关促销活动5月15日15时许，4辆大客车从仲山森林公园出发返回酋安，其中由王钢 驾驶的陕B23938号大客车排在最后一辆。

15时27分，当该车行驶至淳卜路1 公里450米下坡左转弯处时，车辆失控由道路右侧冲出路面，越过路外侧绿化 台并向右侧翻滑下落斧32米的山崖，车头右前侧撞击地面，头下尾上、右侧车 身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受伤)应急处置情况接到事故报告后，淳化县公安交警、消防等部门人员立即行动，于15时 35分赶到现场，迅速组织人员施救，并对大客车泄漏燃油进行排放、掩埋、围 护，同吋架设水枪、干粉灭火器，防止燃爆引发次生事故，对事故车辆采取支 顶措施并设置观察哨，防止土崖进一步垮塌和事故车辆下滑，保护伤员和救援 人员的安全陕西省、咸阳市及淳化县党委、政府迅速启动应急预案，有关领 导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作国家安全监管总局、公安部、 交通运输部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作 17时5分，现场救援工作基本结束事故发生后，当地党委政府成立了 “一对一”工作组，认真做好事故伤亡 人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定省、市两级卫生部门和3所伤员收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组，对 每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗。

三、事故原因和性质(-)直接原因王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车，行经下陡坡、连续急弯路 段吋，因制动力不足造成车速过快，行至发生事故的急弯路段吋达到59公里/ 小时，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下客车坠崖后车头猛烈撞击地面，冲击力造成乘客向前翻倒，由于客车座椅 与车身连接强度不足，事故发生吋70%的座椅发生脱落，砸压车内乘客，进一 步加重了事故伤亡后果二)间接原因1. 鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱鹏瑞公司在巾请机动车检验资质时提供的授权签字人学丿力、职称造假，编 造虚假材料骗取资质；公司对发动机等必检项目未提出查验要求，普遍存在漏 检、少检现象；安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验；事故大客车制 动系统复检时，检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假，导致严重不符 合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明2. 依诺相伴生活馆无照经营，非法组织旅游活动依诺和伴生活馆长期无照经营，安全制度不健全，在不具备旅游经营业务 相关资质的情况下，租赁不具备运营资质的大客车，擅自组织客户开展收费旅 游活动3•铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位。

铜川市质量技术监督局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉；在鹏瑞公 司资质申请吋未按照要求对申请备案材料审核；未按照要求加大对检验机构检 验过程的监督检查力度；对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察；未发现鹏 瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题；未将对检测机构加强监 督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局4•铜川市公安局交警支队履行车辆查验职责不到位铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位，对查验员工作监督管理 不到位，查验员未按照要求对检验合格证明进行审核，部分查验员资质过期； 对检测机构现场抽查、巡回检查不到位，未发现检验机构检测项口漏检、少检 问题铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位的问题失察5. 西安市工商局新城分局未及时查处依诺相伴主活馆非法经营行为西安市工商局新城区分局西一路工商所未按照陕西省工商局的统一要求， 集。