人工耳蜗适应证评分表.doc

人工耳蜗适应证评分表人工耳蜗适应证评分表姓名： 性别： 出生日期： 总得分：一、听力评估一、听力评估（满分 20 分） 90dB 以上80－90dB80dB 以下纯音测听10 分5 分0 分 100dB 未引出100dB 引出90dB 引出脑干诱发电位10 分5 分0 分 二、影像学评估二、影像学评估（满分 10 分）三、三、智力及社会生活能力测试智力及社会生活能力测试（满分 10 分） 两项均正常其中一项发育迟缓智力测试、社会生活能力 测试10 分0 分四、家庭教育评估四、家庭教育评估（满分 9 分） 初中或以上初中以下家长文化程度3 分1 分 接受过培训并具有初步康 复能力未接受过培训并不具有康 复能力家长接受培训 3 分0 分 能了解、有认识不了解、无认识家长对植入术及康复 的认识3 分0 分五、康复现状五、康复现状（满分 6 分） 机构康复家庭康复没有参加康复训练 6 分3 分0 分六、儿童听觉言语康复状况评估六、儿童听觉言语康复状况评估（满分 30 分） 1、听觉康复状况 ≥3 个月＜3 个月未戴助听器配戴时间5 分2 分0 分 250—4000250—3000250—2000250—1000助听器补偿范围0 分2 分7 分10 分 ≤70％71－80％＞80％双音节词识别率 (封闭式测试)5 分2 分0 分 2、言语康复状况 (1)年龄≥3 周岁 能发音不能发音发音能力2 分0 分正常畸形内耳发育10 分0 分能够模仿 2-4 个音节不能够模仿语言模仿能力2 分0 分 一般句子或短语事物名称不能理解语言理解能力3 分1 分0 分 什么时候、地 方这是什么、谁呢无会话能力 表达能力 3 分2 分1 分0 分 (2)年龄＜3 周岁 召唤自己的名字有反应无反应听感知能力3 分0 分 能够模仿 2 个音节的词语不能够模仿听模仿能力4 分0 分 能够发音不能够发音发音能力3 分0 分七、年龄政策七、年龄政策（满分 10 分） 1.5 岁－2 岁2 岁 1 月-3 岁3 岁 1 月-4 岁4 岁 1 月-5 岁5 岁 1 月-6 岁6 岁 1 月-7 岁 10 分8 分6 分5 分4 分3 分八、家庭经济状况评估八、家庭经济状况评估(满分 5 分) 是否能够一次性承担术前检查和评估费、手术费、术后调机费和康复训练费约 4 万元。

能承担不能承担 5 分0 分注：请在相应的分数上打“√” 附附人工耳蜗适应证评分指标说明人工耳蜗适应证评分指标说明一、听力评估一、听力评估（满分 20 分）1、裸耳行为测听或纯音测听：听力损失 90 dB HL 以上为 10 分；80-90 dB HL 为 5 分；80 dB HL 以下为 0 分2、听觉脑干诱发电位测试: 100 dB nHL 未引出为 10 分；100 dB nHL 引出为 5 分；90 dB nHL 引出为 0 分二、影像学评估二、影像学评估（满分 10 分）内耳发育：正常 10 分，畸形 0 分三、三、智力及社会生活能力测试智力及社会生活能力测试（满分 10 分）智力及社会生活能力测测结果均为正常范围者 10 分，其中有一项测试结果显示发育迟缓则为 0 分四、家庭教育评估四、家庭教育评估（满分 9 分）1、家长文化程度：初中以上 3 分，初中以下 1 分2、家长接受培训：参加过聋儿康复家长培训并初步具备承担孩子康复训练能力为 3 分，未参加培训不具备康复训练能力为 0 分3、家长对人工耳蜗及其术后康复训练意义的认识：能够了解人工耳蜗的作用、认识到坚持康复训练才能有效果为 3 分，不能够认识到术后康复训练的意义为 0 分。

五、康复现状五、康复现状（满分 6 分）：目前在聋儿康复机构就读为 6 分，在家庭接受康复训练为 3 分，没有参加任何方式的康复训练为 0 分六、儿童听觉言语康复状况评估六、儿童听觉言语康复状况评估（满分 30 分）1. 听觉康复状况（满分 20 分）：配戴助听器时间：三个月以上为 5 分，三个月以下为 2 分，未配戴助听器为 0 分助听器效果评价：音频补偿范围在 250-4000 Hz 为 0 分；在 250-3000 Hz为 2 分；在 250-2000 Hz 为 7 分；在 250-1000 Hz 为 10 分 双音节词识别率：小于等于 70％为 5 分；71％至 80％为 2 分；大于 80％为 0 分2. 言语康复状况（满分 10 分）：（1）年龄≥3 周岁者：用《聋儿听觉言语评估标准》评估发音能力：能够发音为 2 分，不能够发音为 0 分语言模仿能力：能够模仿 2-4 个音节的词语为 2 分，不能够模仿为 0 分语言理解能力：能够理解一般句子或短语为 3 分，能够理解事物的名称为1 分，不理解为 0 分表达能力：能够回答“什么地方” 、 “什么时候”等问话为 3 分，能够回答“这（那）是什么” 、 “谁” 、 “哪个”等问话为 2 分，能够回答“呢”等问话为1 分，不能够回答为 0 分。

（2）年龄＜3 周岁者，通过亲子活动观察评估听感知能力：召唤自己的名字有反应者为 3 分，无反应者为 0 分听模仿能力：能够模仿 2 个音节的词语为 4 分，不能够模仿为 0 分发音能力：能够发音为 3 分，不能够发音为 0 分七、年龄政策七、年龄政策（满分 10 分）年龄 1.5-2 岁为 10 分；2 岁 1 个月-3 岁为 8 分；3 岁 1 个月-4 岁为 6 分；4 岁 1 个月-5 岁为 5 分；5 岁 1 个月-6 岁为 4 分；6 岁 1 个月-7 岁为 3 分八、家庭经济状况评估八、家庭经济状况评估（满分 5 分）能够一次性承担术前检查和评估费、手术费、调机费和术后一年的康复训练费约 4 万元为 5 分，不能够承担为 0 分具备以下情况可提请会诊或者不予考虑捐赠：1、耳蜗发育畸形者提请会诊2、智力及社会生活能力测试其中之一评分为 0 分者提请会诊3、家庭无能力承担入选后所有产生的费用，如异地来往的交通及住宿费、术前及术后各项检查费、住院费、手术费、术后调机费、康复训练费以及耳蜗设备维护费者不予考虑4、患者无法按照项目要求接受术后康复训练及定期调机者不予考虑。