心理咨询表格.doc

梧南中学心理征询室档案资料目 录 1、学生心理档案 2、心理征询室台帐 3、班级心理记录 4、团队心理记录 5、心理征询记录（面询） 6、心理征询记录（） 7、高危学生情况记录 8、与家长沟通记录 9、与教师沟通记录 10、给学校领导的建议 11、心理预警记录 12、教师心理援助记录学生心理档案内容1、 基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址寄住住址爱好与专长2、 家庭情况称 谓姓名年龄学历职业爱好与专长个性特点你对他（她）的爱慕限度爱慕较爱慕无所谓不爱慕父母继父母（或）养父母情况3、 学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕限度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、 成功与失败的经历成功经历序号时间事 件123456失败经历1234565、 自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力6、 困惑与烦恼学校心理征询室台帐序号时间来访对象事由概述征询员备注注：1、此表为征询室工作台帐，只须简朴记录来访情况即可，具体征询过程应在征询记录中写清。

2、 如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明班级心理记录地点： 时间： 班主任： 学生姓名班级性别年龄备注缘由：初步分析：过程：效果：感悟：团队心理征询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束成员列表姓名性别班级团队简介征询次数第次备注征询缘由：征询过程：征询效果：征询感悟：征询员： 心理征询记录（面询）年 月 日自 时 分始， 时 分结束学生姓名班级性别年龄征询次数 第 次备注征询缘由：学生自述初步分析：征询过程：征询效果：预约下次征询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束征询感悟：征询员：心理征询记录（）年 月 日自 时 分始， 时 分结束来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注：来电者自述初步分析：通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表征询员。

征询效果：预约下次征询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束征询感悟：征询员： 高危学生情况记录姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址：寄住住址：重要表现：初步分析：转介情况：与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄 备注家长自述：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟能时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束沟通感悟：征询员： 与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束教师姓名性别学历职业 备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟能时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束沟通感悟：征询员： 给学校领导建议建议事由：建议内容：建议效果：征询员： 心理预警记录预警时间预警方式预警对象预警内容：预警缘由：预警效果：征询员： 教师心理援助记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

教师姓名性别学历职业 备注教师自述：初步分析：援助过程：援助效果：预约下次沟能时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束援助感悟：征询员： 。