新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS).ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,新生儿呼吸窘迫综合征,,（,Newborn Respiratory Distress Syndrome，NRDS,）,儿科教研室：陶品武,,教学目的与要求,（一）,掌握,新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断二）,熟悉,本病的辅助检查、治疗及预防三）,了解,新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理教学内容,（一）,重点讲解,本病的临床表现及鉴别要点二）,一般介绍,本病的治疗要点，氧疗、肺泡表面活性物质（PS）替代疗法等一般介绍预防措施一般介绍新生儿呼吸窘迫综合征的病因与发病机制目 录,定义 发病率,,病因和病理生理,临床表现,,辅助检查,鉴别诊断,,,治疗 预防,,定 义,,新生儿,呼吸窘迫综合征,(RDS),：,是由于,缺乏肺表面活性物质,(,pulmonary surface，,PS),，,生后不久,出现,呼吸窘迫,并,进行性加重,的临床综合征，其病理上有肺透明膜的改变，又称,肺透明膜病,(,hyaline membrane disease，,HMD),多见于,早产儿,,,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎龄,,(wks),发病率,,(%),28~30,>70,31~32,40~55,33~35,10~15,>36,1~5,PS,的成分与产生,,覆,,盖,,肺,,泡,,表,,面,,P S,磷脂酰胆碱,磷脂酰甘油,鞘磷脂,磷脂,,占,80%,蛋白质,,占,13%,表面活性物质蛋白,孕,18~20,周开始产生，缓慢增加，,35~36,周迅速增加,，达肺成熟水平。

26~30,周前浓度很低，而后与,PC,平行升高，,36,周达高峰,，随后下降，足月时约为高峰值的,1/2,肺泡,Ⅱ,型上皮细胞,,含量较恒定，只在,28~30,周出现小高峰,降低肺泡表面张力,防止呼气末肺泡萎陷,保持,功能残气量,稳定,肺泡内压,减少液体自毛细血管向肺泡渗出,,与磷脂结合,增加表面活性作用,糖类,,极少,,,,病因和病理生理,,PS,合成量愈少,早产儿胎龄愈小,肺顺应,,性愈差,通气,/,血流降低,低氧,,代谢性酸中毒,,呼吸性酸中毒,肺毛细血管通透性增高,纤维蛋白,沉着于肺泡表面形成,嗜伊红透明膜,肺间质水肿,加重气体弥散障碍,抑制,PS,合成,恶 性,,循 环，PPHN,正常肺病理,N,RDS,肺病理,进行性加重的呼吸窘迫,,(,12,小时内,),,呼吸窘迫,呼吸急促,鼻扇,呼气,呻吟,吸气性三凹征,发绀,多数生后,第,2,、,3,天病情严重，,72,小时后明显好转,代偿潮气量减少,增加气道横截面积,呼气时声门不完全开放,呼吸辅助肌参与通气,氧合不足,减少气流阻力,,满足增加的肺扩张压,提示还原血红蛋白高于,50,克,/,升,肺内气体潴留产生正压,防止肺泡萎陷,严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛,胸廓扁平,呼吸音减低,呼气时肺泡萎陷,潮气量小,细湿啰音,肺泡有渗出,,恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平,,的,左向右,分流,——,PDA,,临床表现,：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增,,快或减慢，心前区搏动增强,,,水冲脉；,,胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性,杂音,；,,严重者可出现左心衰竭；,动脉导管开放（,PDA,）,实验室检查,实验,方法,结果判定,,,,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂,,（,L/S,）,值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S≥2,提示,“,肺成熟,”,,L/S 1.5,～,2,“,可疑,”,,L/S,＜,1.5,“,肺未成熟,”,,血气分析,,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,1.,两肺呈,普遍,性的,透过度降低,，可见弥漫性均匀一致,,的细颗粒网状影，即,毛玻璃样改变,（见下图）；,,2.,在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充,,气的树枝状支气管（黑色）影，即,支气管充气征,（见,,下图）；,,3.,双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即,白肺,,（见下图）；,双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,N,RDS,胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,N,RDS,胸片,白肺,RDS,胸片,,,湿肺,相同点,：,,1.,表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟,,2.,听诊呼吸音减低，可有湿啰音。

不同点,：,,1.,为,暂时性呼吸增快,（一般,2,~,3,天症状缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病,,2.,多数吃奶佳、哭声响亮及反应好,,3.,X,线胸片显示,肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）湿肺胸片,,生后,2,小时见双肺细颗粒影，,,右肺更明显,,,24,小时后上述改变消失，,,肺野正常,,,B,组链球菌肺炎,不同点,：,,1.,母亲妊娠晚期有感染、,羊膜早破或羊水有臭,味史,,2.,母血或宫颈拭子,培养有,B,组链球菌生长,,3.,病程不同,,4.,抗生素,治疗有效,相同点,：,,临床表现、,X,线胸片表现与本病难以区别,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,,不同点,：,,1.,呼吸急促通常为阵发性,,2.,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,,,可闻及肠鸣音,,3.,腹部凹陷,,4.,胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张纵隔向对侧移位膈,,疝,相同点：,,表现为呼吸增快、发绀,,,,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,,,一般,,治疗,保温,保持皮肤温度,36.5℃,左右,监测,体温、呼吸、心率、血压、血气,保证液,,体和营,,养供应,第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,65~75ml/,（㎏,·d,）,纠正酸中毒,逐渐增加到,120~150ml/,（㎏,·d,）,，,并补充电解质,病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养,关闭动,,脉导管,抗生素,原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。

限,制,液,体量,口服,布洛芬,静脉注射,消炎痛,考虑,手术,结扎,纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒,如导管仍不关闭,氧疗和辅助通气,,1.,吸氧,：鼻导管、面罩、头罩等，维持,PaO,2,为,50,～,80mmHg,和经皮氧饱和度（,TcSO,2,）,90%,～,95%,,,2.,持续气道正压通气（,CPAP,）,：①指征：吸入氧分数,FIO,2,>0.3,，,PaO,2,<50mmHg,或,TcSO,2,<90%,②方法：鼻塞式最常用③参数：压力一般为,4,～,6cmH,2,O,，很少超过,8,～,10cmH,2,O,适用于轻中度,NRDS,氧疗和辅助通气,,,PIP,PEEP,RR,TI,,(cmH,2,O),,,(cmH,2,O ),,(bpm),,(sec),,NRDS,初调参数,,20~25,,,5~6,,25,～,30,,0.3,～,0.4,,调节幅度,1~2,,,1~2,,5,,0.05,～,0.1,,3.,常频机械通气指征,①,FIO,2,=0.6,，,PaO2<50mmHg,，或,TCSO2<85%,（紫绀先天性心脏病除外）②,PaCO2>60,～,70mmHg,伴,PH<7.25,③严重或药物治疗无效的呼吸暂停,氧疗和辅助通气并发症,1.,呼吸机相关性肺炎（,ventilation associated pneumonia,，,VAP,),,2.,肺气漏（,pulmonary air leak,,PAL,）,,3.,支气管肺发育不良（,bronchopulmonary,,dysplasia,，,BPD,),,4.,早产儿视网膜病（,retinopathy of premature,，,ROP,),：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是,ROP,临床特有体征。

PS,替代疗法,,PS,替代疗法,适应症,常用,PS,使用方法,气管插管缓慢注入肺内,预防,RDS,发生或减轻,RDS,严重程度,改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数,已确诊的,RDS,或产房内防止,RDS,的预防性应用,天然型,PS,：,Infasurf,（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、,Curosurf,（固尔苏）（猪肺，瑞典,/,意大利）,改进的天然型,PS,：,Survanta,合成,PS,：,Exosurf,,重组,PS,：又称合成的天然型,PS,，目前已适用于临床，疗效较好，如,Surfaxin,胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊,RDS,应立即给予每种,PS,产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次,100~200mg/kg,，部分,RDS,仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂,PS (100mg/kg),,PS,替代疗法注意事项,1.,使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；,,2.,因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在,PS,从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力；,,3.,应用,PS,后，当朝气量迅速增加时，应及时下调,PIP,及,PEEP,,，以免发生肺气漏；,,4.,预防性应用,PS,时，因避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。

1.,严格,限,制入,液,量，并给予,利尿,剂,,2.,消炎痛,,首次剂量为,0.2mg/kg,，,静脉用药，用药后,12,、,24,小时可再重复,1,次，每次,0.1mg/kg,,3.,布洛芬,,,首次剂量,10mg/kg,，,口服，用药后,24,小时、,48,小时后再重复,1,次，每次剂量,5mg/kg,对胎龄,<27,周的早产儿用药应慎重,,,4.,若药物治疗后,PDA,仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行,手术,结扎；,关闭动脉导管,,PS,治疗前后的胸片比较,PS,治疗前,,PS,治疗后,预防早产,,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度,,促进胎肺成熟,,对孕,24,～,34,周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生,48,小时前给孕母肌注地,塞米松或倍他米松,,预防应用,PS,,胎龄,<,30,～,32,周的早产儿，力争生后,30,分钟内应用若条件不允许也应争取,24,小时内应用,。