2023年申请变更材料签收单.docx

申请变更材料签收单 一、变更企业法定代表人□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）□原法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书字盖章 □企业改制文件证明材料（连锁企业）□拟变更法定代表人的学历证书复印件□拟变更法定代表人的个人简历□拟变更法定代表人的身份证复印件 □拟方法定代表人执业药师或驻点药师资格证书复印件 备注：（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） □拟变更法定代表人的无药品管理法7 6、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印） □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效如有虚假，愿承担一切法律责任 备注以上资料请按顺序填报并用a4纸打印 二、变更企业负责人□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）□法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书 注。

非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章 □拟变更企业负责人的学历证书复印件□拟变更企业负责人的身份证复印件□拟变更企业负责人的个人简历 □拟办企业负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件 备注：（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） □拟变更企业负责人的无药品管理法7 6、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□拟变更企业负责人的任免文件 □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效如有虚假，愿承担一切法律责任 备注以上资料请按顺序填报并用a4纸打印 三、变更质量负责人资料□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表（在群文件中下载）□法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书 注非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。

□原质量负责人离职申请 □拟变更企业质量负责人的任免文件□拟变更企业质量负责人的学历证明复印件□拟变更企业质量负责人的身份证明复印件 注：身份证不是XX市的需在当地公安局办理一年有效期内居住证□拟变更企业质量负责人的个人简历 □拟变更企业质量负责人的无药品管理法7 6、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□拟变更企业质量负责人的有效健康证或体检报告复印件□拟变更企业质量负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件注：可用资格证书有：执业药师、驻店药师、国家发放的中药师和从业药师（2023年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件） □拟变更企业质量负责人在职在岗保证书 □拟变更企业质量负责人的离、退休证、下岗证等不在职证明注：执业药师需在省药监局注册处，将注册单位变更为本企业，落款必须有要由本人签字并按手印；其他资格证，需提供证上原工作单位的辞职证明 □企业与拟变更质量负责人签订的劳动合同复印件 □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效。

如有虚假，愿承担一切法律责任 备注以上资料请按顺序填报并用a4纸打印 四、变更企业注册地址□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表□法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书 注非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章 □拟变更注册地址租赁协议和商业用房证明复印件 □拟变更注册地址地理位置图（必须标明与最近药店的实际距离、附近显著建筑物名称） □拟变更平面图（按比例缩小，标明长宽总面积、设施设备、药品区域） □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效如有虚假，愿承担一切法律责任 备注以上资料请按顺序填报并用a4纸打印 五、变更企业名称（企业名称预先核准通知书）□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表□法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。

□工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件 □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效如有虚假，愿承担一切法律责任 备注以上资料请按顺序填报并用a4纸打印 六、变更经营范围□企业变更资料封面 □企业变更资料目录（a4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致） □填写药品经营许可证变更申请表□法定代表人亲笔签名同意的变更申请书□法人委托书 注非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章□拟增加经营范围设施设备表□质量管理制度目录 □药品经营许可证正副本及药品经营质量管理标准认证证书、营业执照复印件□资料真实性的自我保证申明 内容（xxxx药店提供的变更资料均真实有效如有虚假，愿承担一切法律责任 备注：以上资料请按顺序填报并用a4纸打印备注： 1、企业分立、合并或者跨原管辖地迁移不属于变更事项，应注销原药品经营许可证后，按规定重新申请 2、未申请变更事项应在相应项内填写“无此项〞。

3、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章 4、使用a4纸打印或复印，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录 5、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件一致〞字样或者文字说明，并标明原件存档于何处；个人申请的须签字和盖手印 6、请各企业及时将资料交回我局便于存档 第1页 共1页。