胃镜科病历-文书模板.docx

胃镜科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系：[号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者上消化道相关症状，如“上腹痛 1 个月”“反酸、烧心 2 周”等]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等例如：“1 个月前无明显诱因出现上腹痛，呈间歇性隐痛，与进食无明显关系2. 主要症状特点： 疼痛：部位（上腹部具体位置，如剑突下、左上腹等）、性质（隐痛、胀痛、绞痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素上腹痛为剑突下隐痛，程度较轻，每次发作持续约半小时，无明显规律，进食后有时可缓解 反酸、烧心：发作频率、程度、与进食的关系反酸、烧心每周发作 34 次，程度中等，多在进食后 12 小时出现 恶心、呕吐：有无恶心、呕吐，呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等）、量的多少偶尔有恶心，无呕吐 其他症状：如食欲不振、腹胀、黑便、呕血等食欲稍减退，无腹胀、黑便、呕血等症状3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近一周来上腹痛加重，发作频率增加4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况如：“曾自行服用胃药（具体名称），症状无明显缓解在社区医院就诊，做过腹部超声，未见明显异常四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史无肝炎、结核等传染病史3. 药物过敏史：对何种药物过敏如：“对青霉素过敏4. 消化系统疾病史：有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石等疾病史5 年前曾患急性胃炎，经治疗后痊愈五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限例如：“吸烟 10 年，每天约 5 支；偶尔饮酒2. 饮食习惯：是否规律饮食，有无暴饮暴食、偏好辛辣、油腻、刺激性食物等饮食较规律，偶尔吃辛辣食物3. 职业史：职业性质，有无接触有害物质如：“从事办公室工作，无特殊职业危害接触六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者如：“家族中无消化系统疾病患者2. 有无遗传疾病史如：“否认家族遗传疾病史七、胃镜检查所见1. 食管：描述食管黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡、肿物等异常表现。

食管黏膜光滑，色泽正常，未见明显异常2. 胃： 胃黏膜：观察胃黏膜的颜色（如红白相间、苍白等）、光滑度、有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、肿物等胃黏膜红白相间，以红为主，可见散在充血点 胃蠕动：描述胃蠕动的情况，是否正常、减弱或亢进胃蠕动正常 胃液：观察胃液的量、颜色、性质胃液量中等，澄清 幽门：观察幽门的形态、开闭情况幽门圆形，开闭良好3. 十二指肠： 十二指肠球部：查看球部黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡等十二指肠球部黏膜光滑，未见明显异常 十二指肠降部：描述降部黏膜及乳头的情况十二指肠降部黏膜光滑，乳头形态正常八、诊断1. 初步诊断：根据胃镜检查结果及临床表现，给出初步诊断如“慢性非萎缩性胃炎”2. 鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点例如：“与胃溃疡鉴别，胃溃疡多表现为规律性上腹痛，胃镜下可见胃黏膜溃疡，边缘整齐，底部有渗出物等九、治疗方案1. 一般治疗：饮食调整（如清淡饮食、避免辛辣刺激性食物等）、生活方式改变（如规律作息、避免过度劳累等）2. 药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程如：“给予奥美拉唑肠溶胶囊 20mg，每日一次，口服，抑制胃酸分泌。

铝碳酸镁片 1g，每日三次，口服，保护胃黏膜疗程 4 周十、随访计划1. 随访时间：[具体时间间隔，如 1 个月后复诊]2. 随访内容：观察症状变化、复查胃镜等检查医生签名：[医生姓名]报告日期：[具体年月日]会计实操文库。