外科,内科,儿科,妇产科输血.doc

4.11内科输血4.11.1慢性贫血的输血（1）代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）：重点针对病因治疗，不轻易输血2）严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状）：出病因治疗外，多数需要输血治疗3）输血原则：①不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主；②有输血指征者只需输红细胞，无须输全血因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷；③输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可4）输血指征：①Hb＜60g/L伴有明显贫血症状者；②贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇5）输血方法：①贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂②最好采用小量多次输血，成人先输1~2U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输1~2U③应根据病情选择适当红细胞品种，如：少白细胞的红细胞适用于由输血引起的发热病史者，有肝肾功能障碍这应选用本品④输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算，成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb10g/L,3U洗涤红细胞约升高Hb10g/L（洗涤损伤部分红细胞）4.11.2急性贫血（多见于消化道出血）的输血（1）在用晶体液或并用人工合成胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。

2）失血量＜20%自身血容量，Hb＞100 g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血3）失血量＞20%自身血容量，Hb＜100 g/L者，除了输注晶体液或用人工合成胶体液扩容外，根据患者的临床表现决定是否输注红细胞4.11.3血液病的输血，执行《血液病输血指南》4.12外科输血4.12.1急性失血的输血（1）扩容治疗：①首批晶体液扩容，用量为失血量的3倍；②人工合成胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂三类失血量＞30%自身血容量，需要加用胶体液晶体液和胶体液的比例约为3:12）输血指征：①围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb＜100 g/L血药输注红细胞；无心肺疾患年轻的患者，Hb＜70 g/L才需要输注红细胞②急性失血输血：失血量＜20%自身血容量，Hb＞100 g/L只需输液，不必输注红细胞；失血量＞20%自身血容量，Hb＜70 g/L需要输注红细胞严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100~120 g/L可降低死亡率3）大出血和大量输血：在临床工作中，大出血是危及患者生命的急症，也是对负责治疗的临床医师和负责提供血液的输血科（血库）的一种挑战。

大出血患者往往需要大量输血，而大量输血可能对代谢产生一定影响，也可能发生病理性出血，详见《大出血处理指南》4.12.2创伤的输血（1）迅速建立两条较粗的静脉通路，同时采集血标本做血型检定及交叉配血试验2）对出血部位迅速采取得当的止血措施3）立即输注晶体液20~30ml/kg进行液体复苏复苏后可能出现以下3种情况：一是快速改善：①说明失血量＜20%自身血容量；②应缓慢输液，维持血容量；③不需要输血可配血备用；④定期再评估二是暂时改善：①说明失血量达自身血容量的20~40%或仍有活动性出血；②应快速输液；③开始输血，以悬浮红细胞为主；④详细检查并早期手术三是无改善：①说明失血量＞40%自身血容量或有活动性出血；②应继续快速输血；③紧急输输悬浮红细胞或全血；④立即手术4）创伤或者出血的最终处理应是手术，应在患者到达后的1h内治疗4.12.3烧伤的处理（1）最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合2）烧伤早期应用血液制品应持审慎态度，原因使患者有血液浓缩和血黏度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注3）贫血原因：①短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；②随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血液流经烧伤的组织进一步发生溶血；③清创和植皮手术及术后更换敷料导致血液流失；④烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。

4）减少输血的措施：①限制每次切痂和植皮的范围；②肢体清创和植皮使用止血带；③使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺素浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；④手术时失血的回收；⑤手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血功能障碍5）输血指征：①Hb＜70 g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血②输血时以红细胞为主，不必使用全血③血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆因此复苏液应以血浆为主现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应和TRALI，用作复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用④白蛋白的应用：烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液的用量白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论，至今未定论4.12.4心脏手术的输血，执行《心脏手术输血指南》4.13妇产科输血4.13.1妊娠合并慢性贫血的输血（1）常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血因为不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响2）输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主3）妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输注红细胞，不应输全血4）输血指征：①妊娠＜36周，Hb＜50g/L不伴任何症状应输注红细胞；Hb50~70g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输注红细胞。

②妊娠＞36周，Hb＜60g/不伴任何症状应输注红细胞；Hb60~80g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输注红细胞4.13.2产科出血的输血（1）扩容治疗：①估计失血量在1000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在采集血标本做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）；②失血量＜20%自身血容量，只需快速输入含钠的晶体液；③失血量＞20%自身血容量，输入晶体液和人工合成胶体液；④扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量＞0.5ml/（kg·h）则应减慢输液速度，否则应加快输液速度2）输血治疗：①产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血②红细胞输注：Hb＜70g/L应输注红细胞如情况紧急，在交叉配血完成前，可先输O型红细胞，RhD阴性且有生育需求的女患者使用RhD阴性O型红细胞③FFP输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需要输注FFP（凝血功能障碍除外）FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。

④血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板数＜50×109/L,临川有明显出血症状可输血小板产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板谁数供参考，是否需要输注血小板应以临床症状而定⑤冷沉淀输注：较少应用，除非合并有DIC者4.13.3产科DIC输血：产科DIC通常起病急、变化快，是大多数产后出血患者的主要死亡原因但因其病因较明确，只要能迅速解除病因，给与及时的支持治疗，往往可迅速好装，详见《产科DIC处理指南》4.13.4自体输血（1）异位妊娠（宫外孕）的自体输血：a)《临床输血技术规范》附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备；b）传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持采用这种自体输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之除了要征得患者亲属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性；c）采用传统方法回收血液的注意事项是：①停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者；②出血在24h之内，血液新鲜，无严重溶血者；③患者体温不超过38℃；④未经反复后穹窿穿刺（未被污染）者；⑤会输的血液不得超过1.5L，否则会增加风险。

2)产科自体输血：①适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇；②一般在妊娠35~37周时储备自体血液，分娩（剖宫产）时回输；③实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响4.14儿科输血4.14.1小儿贫血的输血：小儿贫血是指Hb和Hct低于健康儿童的正常值1）定义：①世界卫生组织标准：1个月Hb＜140g/L,3个月Hb＜110g/L，6个月~6岁Hb＜120g/L，7~13岁Hb＜130g/L，＞14岁Hb与成人相同；②我国6个月内的婴儿贫血标准（会议暂定）：新生儿Hb＜145g/ L；1~4个月Hb＜90g/L；4~6个月Hb＜100g/L2）病因a）红细胞和Hb生成不足：①造血原料缺乏：缺铁、叶酸、维生素B12等；②再生障碍性贫血（原发性，继发性）；③感染、癌症、慢性肾病等b）红细胞破坏过多（溶血）：①红细胞内在缺陷如：地中海贫血、血红蛋白病等；②红细胞外在因素如：自身免疫性溶血性贫血等c）红细胞丢失（失血）（3）小儿代偿性贫血a）代偿性贫血的临床特征：①呼吸和心率增快；②反应灵敏；③能饮水或吃奶b）代偿性贫血的治疗：①支持疗法；②针对病因治疗；③密切观察，暂不输血。

4) 小儿失代偿性贫血a） 代偿性贫血的临床特征：①需氧量增加（感染、疼痛、发热、运动）；②氧供应的减少（急性失血、肺炎）b） 失代偿的早期征象：①呼吸快速伴三凹征；②鼻翼扇动；③喂食困难c） 失代偿的体征：①呼吸窘迫；②精神状态改变；③脉搏减弱；④肝脾肿大或充血性心力衰竭；⑤毛细血管在充盈时间大于2s；⑥进食困难d） 失代偿的治疗：①支持治疗，包括改善通气、高浓度吸氧、利用利尿剂治疗血容量超负荷和心力衰竭、治疗急性细菌性感染；②Hb＜40g/L（Hct＜0.12）不论临床情况如何都需要输血；③Hb40~60g/L（Hct0.13~0.18）伴有酸中毒引起的呼吸困难或意识障碍也需要输血e） 输血注意事项：①如需要输血则应给足量红细胞使病情稳定；②红细胞5ml/kg通常能缓解症状（存在继续出血或溶血除外）；③用儿科小包装血液并用输血装置控制输血速度和容量；④如果需要快速输液则应首先输注红细胞5ml/kg，以消除组织缺氧的急性症状5ml/kg的红细胞历经1h输入，随后的输血速度应放慢；⑤为避免发生水肿，输血前口服呋塞米（速尿）1ml/kg或静脉注射0.5ml/kg，缓慢注射，最大剂量20ml/kg（药物不能加入血袋中）；⑥输血期间要密观察心率、呼吸、血压及急性输血反应等情况；⑦输血后复查Hb或Hct，必要时再输红细胞5~10ml/kg；⑧为减少细菌污染的危险，输血前应保持血袋在2~6℃，不用已离开冰箱30min以上的血液，一袋血输完不能超过4h。

4.14.2缺铁性贫血（最常见，发展中国家有50%儿童缺铁）的输血（1） 病因：①先天性贮存铁不足：如早产、双胎；②铁摄入不足：如：母乳喂养超过6个月未添加营养品，牛乳喂养；③生长发育快：随体重增加未添加含铁丰富的食物；④贴的丢失过多：钩虫病、未加热牛奶引起过敏致小量肠出血等2） 临床特点（6个月~2岁最多见，起病缓慢）：①一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，不爱活动等；②髓外造血：肝脾肿大，年龄越小，肿大越明显；③非造血系统症状：食欲减退，可有异食癖，智力差等3） 实验室检查：①血象：成小细胞低色素性贫血；②铁代谢检查异常（血清铁、铁蛋白、骨髓可染铁等4） 治疗（去除病因及补铁）：①补铁应以口服铁为主（注射铁剂不比口服铁剂产生更快或更好的疗效）；②铁剂的剂量以元素铁计算[3mg/(kg·d]；③一般不应输血，三岁以下儿童患重度贫血，特别合并急性感染者死亡率高，应输红细胞（5~1。