万古霉素应用与其它抗阳性球.ppt
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万古霉素应用与其它万古霉素应用与其它 抗阳性球菌药物比较抗阳性球菌药物比较 黄仲义简历黄仲义简历19361936年生，年生，19571957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任上海复旦大学药学院客座教授，家药品临床研究机构办公室主任上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，专业委员会副主任委员，《《中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志》》副主编，副主编，《《中国中国药房药房》》杂志主编，杂志主编，《《中国药师中国药师》》副主编，副主编，《《长江流域医院用药分析长江流域医院用药分析系统系统》》主编，以及其它多家杂志编委。
五十余年来，在医院药学及主编，以及其它多家杂志编委五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验在国内首创了静脉配置中心及单剂量作临床药学积累了丰富经验在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念在抗生素的合理应用及业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣临床药代动力学有很深的造诣9090年代初就享受国务院特殊津贴，年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号参与曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号参与《《临床临床药理学药理学》》教材的编著，并主编教材的编著，并主编《《中国非处方药选用指南中国非处方药选用指南》》一书从8080年初至今发表论文一百余篇，年初至今发表论文一百余篇，20012001至今发表论文二十余篇至今发表论文二十余篇《《家家庭用药庭用药》》杂志的杂志的“黄药师锦囊黄药师锦囊”专栏作家专栏作家 万古霉素临床地位评估万古霉素临床地位评估 万古霉素临床应用至今已53年，53年后今天万古霉素仍具有肯定临床地位与价值，原因如下：n万古霉素质量提高50年前问世时纯度仅为75%，通俗地称为密西西比河污泥，而今纯度达97%以上，大大地改善质量，保证了本品安全性。
n50年来临床药理研究进展促进临床合理应用n50年来临床应用经验积累，使其应用更合理n50年来至今其抗菌特点仍显著 年前，发现并提取了万古霉素1958年礼来科学家Kornfeld历尽艰辛……在印尼婆罗洲热带丛林的土壤中……找到一种“放线菌”发酵后提取了万古霉素 所有金葡菌对万古霉素仍保持所有金葡菌对万古霉素仍保持100%敏感率敏感率2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果JonesRN,KohnoS,OnoY,etal.ZAAPSInternationalSurveillanceProgram(2007)forLinezolidresistance:resultsfrom5591Gram-Positiveclinicalisolatesin23countries.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease2009,64:191-201. 国内葡萄球菌对万古霉素保持国内葡萄球菌对万古霉素保持 敏感率敏感率2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果(n=3525)(n=2313)耐药金葡菌敏感率(%)汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2009,9(5):321-329. 国内葡萄球菌对万古霉素保持国内葡萄球菌对万古霉素保持 敏感率敏感率全国主要抗生素对葡萄球菌属敏感率监测(Mohnarin)2008(n=10409)(n=5981)肖永红，王 进，赵彩云等，2006—2007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-1056 稳可信上市稳可信上市 年全球仅出现年全球仅出现 株耐药株耐药1997年日本首先报告了对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌(VISA)12002年－07年在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)2我国尚无报道1,ChemotherJA,HiramatsuK,JanakiH.Methicillin-resistantStaphylococcusaureusclinicalstrainwithreducedvancomycinsusceptibility.1997,40:135-1362,FinksJ,WellsE,DykeTL,etal.Vancomycin–ResistantStaphylococcusaureus,MichiganUSA,2007.EmergingInfectiuosDiseases2009,15(6):943-945. 稳可信独特三重杀菌机制稳可信独特三重杀菌机制 重杀菌机制重杀菌机制相对于人工合成抗生素的单一抑菌机制万古霉素让葡萄球菌更无从抵抗1. 影响细菌细胞膜的通透性2. 抑制细菌细胞壁的合成3. 抑制细菌浆内RNA合成123MDRSP=多药耐药菌株,MRSH=溶血性葡萄球菌《实用抗感染治疗学第一版》汪复、张婴元主编，第九章多肽类抗生素：pp281,pp284. 重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率同属糖肽类抗生素葡萄球菌的敏感率有显著不同(RESIST研究1)MRSH(n=257)MSSH(n=13)万古霉素三重杀菌机制2替考拉宁单纯作用于细胞壁2作用机制不同1.SanchesIS,MatoR,LencastreHD,etal.PatternsofmultidrugresistanceamongMethicillin–ResistantHospitalIsolatesofCoagulase-PositiveandCoagulase-NegativeStaphylococciColletedintheInternationalMuticenterStudyRESISTin1997and1998.MicrobialDrugResistance2000,6(3):199-211.2.《实用抗感染治疗学第一版》汪复、张婴元主编,第九章多肽类抗生素：pp281,pp284. 利奈唑胺目前的利奈唑胺目前的MIC分布情况图分布情况图220004008001200160020000.120.250.5124≥8利奈唑胺MIC(µg/ml)株数(N)6株4株2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果1万古霉素对于金葡菌的MIC90仅为1mg/LJonesRN,KohnoS,OnoY,etal.ZAAPSInternationalSurveillanceProgram(2007)forLinezolidresistance:resultsfrom5591Gram-Positiveclinicalisolatesin23countries.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease2009,64:191-201. 作用于核糖体作用于核糖体单一单一抑菌机制的抑菌机制的利奈唑胺的耐药现状利奈唑胺的耐药现状199199199199年出现耐年出现耐年出现耐年出现耐利奈唑胺肠球利奈唑胺肠球利奈唑胺肠球利奈唑胺肠球菌菌菌菌(LRE)(LRE)(LRE)(LRE)20002000年利年利年利年利奈唑胺上市奈唑胺上市奈唑胺上市奈唑胺上市2001200120012001年利奈年利奈年利奈年利奈唑胺不敏感唑胺不敏感唑胺不敏感唑胺不敏感的金葡菌的金葡菌的金葡菌的金葡菌20052005年美国年美国年美国年美国某某某某ICUICU出现出现出现出现LRCNSLRCNS爆发爆发爆发爆发利奈唑胺惊人的耐药现状利奈唑胺惊人的耐药现状1、Venkata G.Antimicrobial Resistance to Linezolid. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1010–5 2、Lancet. 2001 Jul 21;358(9277):207-8. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. 3、Emergence of Linezolid Resistance in a Methicillin Resistant Staphylococcus aureus StrainInfection 2008; 85–87 利奈唑胺耐药由核糖体靶位改变介导利奈唑胺耐药由核糖体靶位改变介导1.Venkata G.Antimicrobial Resistance to Linezolid. Clinical Infectious Diseases 2004,39:1010–10152.Tsiodras S, Gold HS, Sakoulas G et al.Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001,358:207–2083.Potoski BA., Adams J. Clarke L.et al.Epidemiological Profile of Linezolid-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci. Clinical Infectious Diseases 2006,43:165–171 重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率同属糖肽类抗生素葡萄球菌的敏感率有显著不同(RESIST研究1)MRSH(n=257)MSSH(n=13)万古霉素三重杀菌机制2替考拉宁单纯作用于细胞壁2作用机制不同1.SanchesIS,MatoR,LencastreHD,etal.PatternsofmultidrugresistanceamongMethicillin–ResistantHospitalIsolatesofCoagulase-PositiveandCoagulase-NegativeStaphylococciColletedintheInternationalMuticenterStudyRESISTin1997and1998.MicrobialDrugResistance2000,6(3):199-211.2.《实用抗感染治疗学第一版》汪复、张婴元主编,第九章多肽类抗生素：pp281,pp284. 万古霉素三重杀菌机制万古霉素三重杀菌机制作用作用机制的机制的不同不同MSSHMRSH替考拉宁单纯作用于细胞壁替考拉宁单纯作用于细胞壁汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第一版，汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第一版，P377，，P381RESIST研究研究RESIST研究研究三重杀菌机制三重杀菌机制赋予万古霉素持久不变的敏感率赋予万古霉素持久不变的敏感率葡萄球菌对同属糖肽类抗生素的耐药率有显著不同葡萄球菌对同属糖肽类抗生素的耐药率有显著不同 万古霉素药效学特征万古霉素药效学特征n糖肽类抗生素糖肽类抗生素n临床应用临床应用n严重阳性球菌感染严重阳性球菌感染n对其它抗生素耐药对其它抗生素耐药,诸如诸如MRSn对氨苄西林耐药肠球菌对氨苄西林耐药肠球菌n对青霉素过敏患者敏感阳性球菌感染对青霉素过敏患者敏感阳性球菌感染n药效学特征药效学特征n杀菌剂作用于细菌细胞壁合成杀菌剂作用于细菌细胞壁合成n时间依赖性时间依赖性n对部分肠球菌对部分肠球菌MIC值较高值较高,表现为抑菌作用表现为抑菌作用 万古霉素万古霉素PK与与PD（一）（一）nPK/PD分类：兼具时间依赖性与浓度依赖性双分类：兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特微重特微n万古霉素血药浓度要求万古霉素血药浓度要求ü峰浓峰浓20-40ug/mlü谷浓谷浓10-15ug/mlü最佳杀菌效应应为最佳杀菌效应应为MIC3-5倍倍n单次给药间隔单次给药间隔T>MIC或或T>3MIC以上时间应以上时间应>40% 万古霉素万古霉素PK与与PD（二）（二）以t1/2ß 6hr 1g 滴注 1hr 滴注结束即刻峰浓60ug/ml 2hr后峰浓 25ug/ml计1.0g q12h MIC值T>MICT>3MIC0.5100%100%1.0100%100%1.5100%100%2.0100%100%4.0100%66%6.091.5%8.083.3% 万古霉素万古霉素PK与与PD（三）（三）以以t1/2ß 6hr 0.5g 滴注滴注 30分滴注结束即刻峰浓分滴注结束即刻峰浓33ug/ml 6hr后峰浓后峰浓 2.8ug/ml计计0.5g q8h MIC值T>MICT>3MIC0.5100%100%1.0100% 62.5%1.5100%50%2.0100% 万古霉素万古霉素PK与与PD（四）（四）从万古霉素从万古霉素PK与与PD关系知万古霉素可采关系知万古霉素可采用用0.5g q8h 或或1.0g q12h 给药完全可以给药完全可以达到治疗学要求达到治疗学要求临床推荐：临床推荐： 1.0g q12h 争议：是否应常规进行争议：是否应常规进行TDM？？n适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在15-20mg/L15-20mg/Ln具有发生肾毒性危险具有发生肾毒性危险( (如低灌注或合用药物）的患者如低灌注或合用药物）的患者 n对于肾功能不稳定（肾功能恶化或显著改善）的患者和接对于肾功能不稳定（肾功能恶化或显著改善）的患者和接受长期治疗（＞受长期治疗（＞7-147-14天）的患者，推荐天）的患者，推荐TDMTDMn老年患者可酌情监测老年患者可酌情监测n短期治疗或低强度治疗（目标谷浓度＜短期治疗或低强度治疗（目标谷浓度＜15mg/L15mg/L）的患者，）的患者，无需监测无需监测 如何看待如何看待“组织浓度高组织浓度高”与与“临床疗效临床疗效”的关系？的关系？u从药物的药代动力学特点看组织浓度从药物的药代动力学特点看组织浓度u从临床疗效看组织浓度从临床疗效看组织浓度u决定抗生素疗效最重要的因素是抗菌活性决定抗生素疗效最重要的因素是抗菌活性 1、从药物的药代动力学特点看组织浓度、从药物的药代动力学特点看组织浓度时间依赖性的抗生素时间依赖性的抗生素（短抗生素后效应）（短抗生素后效应）时间依赖性的抗生素时间依赖性的抗生素（长抗生素后效应）（长抗生素后效应）浓度依赖性的抗生素浓度依赖性的抗生素 1、从药物的药代动力学特点看组织浓度、从药物的药代动力学特点看组织浓度n利奈唑胺以及万古霉素均属于利奈唑胺以及万古霉素均属于时间依赖性的药物时间依赖性的药物1。
n对于时间依赖性的药物而言，对于时间依赖性的药物而言，维持在有效浓度上的时间长短维持在有效浓度上的时间长短是决定时是决定时间依赖性药物临床疗效的间依赖性药物临床疗效的关键因素关键因素，而不是决定于浓度的高峰而不是决定于浓度的高峰n浓度越高临床疗效越好浓度越高临床疗效越好，这，这是浓度依赖性药物的特点是浓度依赖性药物的特点，但很可惜利奈，但很可惜利奈唑胺是一个时间依赖的抗生素，而非浓度依赖性的抗生素，包括万古唑胺是一个时间依赖的抗生素，而非浓度依赖性的抗生素，包括万古霉素也是如此霉素也是如此n因此采用浓度指标去衡量时间依赖性药物的优劣是十分不科学的因此采用浓度指标去衡量时间依赖性药物的优劣是十分不科学的 2、从临床疗效看组织浓度、从临床疗效看组织浓度n组织浓度必须为其带来临床疗效的优势才能显现其价值组织浓度必须为其带来临床疗效的优势才能显现其价值n评价抗生素临床疗效的指标包括：评价抗生素临床疗效的指标包括：n临床有效率临床有效率n细菌清除率（包括细菌清除率（包括MRSA以及肠球菌等细菌的清除率）以及肠球菌等细菌的清除率）n起效时间起效时间n从上述任何一项疗效判断指标来看，利奈唑胺并没有超越万古从上述任何一项疗效判断指标来看，利奈唑胺并没有超越万古霉素，其组织浓度并未为其带来任何价值和优势。
霉素，其组织浓度并未为其带来任何价值和优势 荟萃分析显示斯沃治疗肺炎的疗效并没有超越糖肽类，荟萃分析显示斯沃治疗肺炎的疗效并没有超越糖肽类，其肺部组织浓度并未带来额外临床获益其肺部组织浓度并未带来额外临床获益Falagas ME,Siempos II,Vardakas KZ.Linezolid versus glycopeptide or beta-lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections:meta-analysis of randomised controlled trials [J].Lancet Infect Dis,2008,8(1):53-66有利于利奈唑胺有利于利奈唑胺有利于糖肽类有利于糖肽类2、从临床疗效看组织浓度、从临床疗效看组织浓度 荟萃分析显示利奈唑胺对于荟萃分析显示利奈唑胺对于MRSA 以及肠球菌的细菌清除率并未超越万古霉以及肠球菌的细菌清除率并未超越万古霉素，其肺部组织浓度并未带来额外临床获益素，其肺部组织浓度并未带来额外临床获益Vancocinpro20100226 万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA起效时间未被超越起效时间未被超越万古霉素1gq12h，7-21天(n=61),利奈唑胺600mgq12h，7-21天(n=57),*退热定义为体温完全恢复正常时间(天)P=0.2057P=0.1760P=0.6149Http://www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_1864_0.pdfVancocinpro201002262、从临床疗效看组织浓度、从临床疗效看组织浓度 3、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性n该研究按照万古霉素该研究按照万古霉素(1g q12h)以及利奈唑胺以及利奈唑胺(600mg q12h)的推荐剂的推荐剂量下所能达到的药代动力学制作感染模型来比较二者的抗菌活性。
量下所能达到的药代动力学制作感染模型来比较二者的抗菌活性 3、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性结果显示对于结果显示对于MSSA感染，万古霉素的杀菌作用能维持长达感染，万古霉素的杀菌作用能维持长达32小时，而利奈唑胺始终只能小时，而利奈唑胺始终只能起到抑菌细菌的作用起到抑菌细菌的作用细菌数量变化log10 CFU/mlMSSA感染模型感染模型－－不同抗生素治疗后细菌菌落数量变化对照－－不同抗生素治疗后细菌菌落数量变化对照空白对照空白对照两者细菌数两者细菌数量减少幅度量减少幅度差异显著差异显著 结果显示对于结果显示对于MRSA感染，万古霉素的杀菌作用能维持长达感染，万古霉素的杀菌作用能维持长达32小时，而利奈唑胺小时，而利奈唑胺始终只能起到抑菌细菌的作用始终只能起到抑菌细菌的作用3、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性、决定抗生素疗效最重要的因素－抗菌活性细菌数量变化log10 CFU/mlMRSA感染模型感染模型－－不同抗生素治疗后细菌数量变化对照－－不同抗生素治疗后细菌数量变化对照空白对照两者细菌数两者细菌数量减少幅度量减少幅度差异显著差异显著 为什么在重症或复杂性感染中推荐的都是杀菌剂？为什么在重症或复杂性感染中推荐的都是杀菌剂？n短程预防用药短程预防用药n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n免疫缺陷者或粒细胞减少者的各种严重感染免疫缺陷者或粒细胞减少者的各种严重感染n老年患者老年患者n中枢神经系统的感染中枢神经系统的感染n急性肾盂肾炎合并以下情况者：老年患者、合并血流感染、急性肾盂肾炎合并以下情况者：老年患者、合并血流感染、全身中毒症状明显的患者全身中毒症状明显的患者汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第一版，P129，P142，P147，P170，P613，P649，P788 推荐杀菌剂理由是推荐杀菌剂理由是……n感染性心内膜炎的病原菌深藏赘生物内，血中必须有较高的药感染性心内膜炎的病原菌深藏赘生物内，血中必须有较高的药物浓度才能渗入赘生物而发挥作用，因此宜采用杀菌剂。
应用物浓度才能渗入赘生物而发挥作用，因此宜采用杀菌剂应用青霉素和氨基糖苷类联合如疗效不理想，宜改用万古霉素青霉素和氨基糖苷类联合如疗效不理想，宜改用万古霉素n老年人由于免疫功能低下和组织器官功能退化，病灶内细菌的老年人由于免疫功能低下和组织器官功能退化，病灶内细菌的清除更有赖于抗菌药物的杀菌作用清除更有赖于抗菌药物的杀菌作用n中枢神经系统为人体防御功能的薄弱区域，白细胞数少，体液中枢神经系统为人体防御功能的薄弱区域，白细胞数少，体液免疫和细胞免疫功能显著低下，切缺乏特异抗体，因此脑膜炎免疫和细胞免疫功能显著低下，切缺乏特异抗体，因此脑膜炎等中枢神经系统的感染需要采用杀菌剂治疗等中枢神经系统的感染需要采用杀菌剂治疗汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第一版，P135，P170，P613 如何客观看待万古的肾毒性如何客观看待万古的肾毒性 万古霉素的肾毒性万古霉素的肾毒性n单用很少发生，一般发生于与具肾毒性药物合用时，或患者单用很少发生，一般发生于与具肾毒性药物合用时，或患者原有肾脏疾病或是剂量过大，血药谷浓度增高原有肾脏疾病或是剂量过大，血药谷浓度增高n症状：蛋白尿、血尿以及血尿素氮增高症状：蛋白尿、血尿以及血尿素氮增高n中断治疗后、可恢复，故损害是可逆的中断治疗后、可恢复，故损害是可逆的n发生率与年龄有关，随年龄增大，发生率增高发生率与年龄有关，随年龄增大，发生率增高n19981998年年EltingElting报导报导726726例癌症患者应用本品后例癌症患者应用本品后17%17%（（127127例）例）产生肾毒性，其发生与是否应用其它肾毒性药物及年龄有关产生肾毒性，其发生与是否应用其它肾毒性药物及年龄有关 药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物 临床综合征临床综合征 主要药物主要药物 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 氨基糖甙类氨基糖甙类, , 头孢菌素类头孢菌素类, , NSAIDNSAID和和 止痛剂止痛剂, , 过期四环素过期四环素, , 万古万古, , 二性霉素二性霉素B B, , 利福平利福平, , 海洛因海洛因, , 甘氨苯喹甘氨苯喹, , 顺铂顺铂, , 甘露醇甘露醇 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 青霉素及头孢菌素类青霉素及头孢菌素类, , 磺胺类磺胺类, , 多肽类多肽类, , 万古霉素万古霉素, ,利福平利福平, ,NSAIDNSAID等等 肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰 二性霉素二性霉素B, ACEI, NSAIDB, ACEI, NSAID 肾后性急性肾衰肾后性急性肾衰( (尿路梗阻尿路梗阻) ) 磺胺类磺胺类, , 吡醇羟一酯吡醇羟一酯, , 抗肿瘤化疗药抗肿瘤化疗药 血栓性微血管病变血栓性微血管病变 环孢素、丝裂霉素环孢素、丝裂霉素C C 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 NSAIDNSAID, ,青霉素类青霉素类, ,头孢菌素类头孢菌素类, ,马兜铃酸等马兜铃酸等 慢性肾衰慢性肾衰 二性霉素二性霉素B B, , 顺氯氨铂顺氯氨铂, , 环孢素等药环孢素等药 万古霉素引起的肾毒性万古霉素引起的肾毒性的定义Ø万古霉素治疗数天后，至少连续万古霉素治疗数天后，至少连续2-3 次测定血清肌酐浓次测定血清肌酐浓度都升高：度都升高：Ø与基线值相比升高与基线值相比升高0.5 mg/dL Ø或与基线值相比增加或与基线值相比增加≥50%Ø以幅度大者为准以幅度大者为准 汪复，张婴元等，实用抗感染治疗学，第一版，P379 万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少 1.RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.2.林东昉、吴菊芳、张婴元等。
利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-173.Stevens D.L. Herr D, Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481–904.Abad F, CalboF, Zapater P,et al. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:65–715.Downs NJ, Robert E. Neihart, MD, Jeanette M. Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC, Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41.7.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981, Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-1418.Levine DP. Vancomycin:A History. Clinical Infectious Diseases 2006, 42:S5-12 如何用好万古霉素？如何用好万古霉素？ 肾功能正常的患者的推荐剂量肾功能正常的患者的推荐剂量肾功能不全时万古霉素如何调整剂量？肾功能不全时万古霉素如何调整剂量？透析患者万古霉素如何调整剂量？透析患者万古霉素如何调整剂量？ 肾功能正常的患者肾功能正常的患者推荐用药剂量推荐用药剂量n初始剂量应根据患者实际体重计算初始剂量应根据患者实际体重计算（（15~20 mg/kg，，1次次/8~12小时）小时）n与间断给药方案与间断给药方案 万古霉素静脉输注液配置万古霉素静脉输注液配置n溶媒溶媒:糖水糖水 、糖盐水均可、糖盐水均可n配置：配置： 取灭菌蒸馏水取灭菌蒸馏水10ml溶解溶解500mg本品，再经稀释本品，再经稀释至至100ml以上以上 取灭菌蒸馏水取灭菌蒸馏水20ml溶解溶解1000mg本品再经稀释本品再经稀释至至200ml以上以上 肾功能不全时万古霉素如何调整剂量？肾功能不全时万古霉素如何调整剂量？ 45剂量调整例子剂量调整例子某男性病人某男性病人65岁，体重为岁，体重为70kg,血肌酐值为血肌酐值为160 mol/L该病人每日稳可信的该病人每日稳可信的给药总量为给药总量为9.3 70=651mg( () )6 . 0160814.065140kmin//= = - -= =））肌酐清除率（肌酐清除率（gml 内生肌酐清除率(ml/分)≥12010080604030201050剂量间隔时间(天)0.50.60.751.01.52.02.54.06.012.0迈兹诺模图法（迈兹诺模图法（2 2）） 透析患者万古霉素如何调整剂量？透析患者万古霉素如何调整剂量？ 普通血透抗生素剂量调整普通血透抗生素剂量调整n需补充者需补充者 ：丁胺卡那、妥布霉素；头孢克洛、头孢拉定、：丁胺卡那、妥布霉素；头孢克洛、头孢拉定、头孢他啶；复方新诺明、呋喃妥因；青霉素、阿莫西林和头孢他啶；复方新诺明、呋喃妥因；青霉素、阿莫西林和氨苄青霉素（后两者腹膜透析不需补充）；氟胞嘧啶；阿氨苄青霉素（后两者腹膜透析不需补充）；氟胞嘧啶；阿昔洛韦和阿糖腺苷（均指血液透析）昔洛韦和阿糖腺苷（均指血液透析）n不需补充者不需补充者 ：头孢哌酮和头孢三嗪；环丙氟哌酸（腹膜：头孢哌酮和头孢三嗪；环丙氟哌酸（腹膜透析）、林可霉素、红霉素、透析）、林可霉素、红霉素、万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素；邻氯和新青霉素；邻氯和新青霉素ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ；四环素类；两性霉素、酮康唑、咪康唑；四环素类；两性霉素、酮康唑、咪康唑 持续性血液净化（持续性血液净化（CRRT））n药物的影响程度超过普通血液净化药物的影响程度超过普通血液净化n滤过膜允许相对分子质量滤过膜允许相对分子质量 低于低于3000030000的溶质通过的溶质通过nCRRTCRRT对药物的清除效果与药物的分布容积及药物的蛋白结对药物的清除效果与药物的分布容积及药物的蛋白结合率有关合率有关 nCVVHDFCVVHDF：溶质的清除可由：溶质的清除可由10%10%～～30%30%（对流）增加到（对流）增加到10%10%～～50%50%（对流加弥散）（对流加弥散） 万古霉素临床地位万古霉素临床地位n阳性球菌感染（包括阳性球菌感染（包括MRSA））n与氨基糖苷合用对阴性菌具协同作用（常选氨基糖苷包括庆大、丁卡、与氨基糖苷合用对阴性菌具协同作用（常选氨基糖苷包括庆大、丁卡、妥布），但氨基糖苷剂量偏低，血浓度要求较低妥布），但氨基糖苷剂量偏低，血浓度要求较低n推荐用于对氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、青霉素过敏、心脏病手术患者推荐用于对氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、青霉素过敏、心脏病手术患者预防感染预防感染n粒细胞减少伴发热病员高度疑似阳性菌感染病员治疗粒细胞减少伴发热病员高度疑似阳性菌感染病员治疗 小结小结 虽近年来治疗阳性球菌感染药物正在不断开发之中，也有部虽近年来治疗阳性球菌感染药物正在不断开发之中，也有部分新品种问世，但万古霉素由于其自身特点，仍是当前应用分新品种问世，但万古霉素由于其自身特点，仍是当前应用主要药物，故可以说主要药物，故可以说“万古长青万古长青”。
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