人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南.pdf

· 治 疗 指 南 ·人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 指 征 、 标 准 及 技 术 指 南人 工 肝 支 持 系 统 的 适 应 证 、 禁 忌 证 及 疗 效 判 断 标 准一 、 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 适 应 证!"重 型 病 毒 性 肝 炎 ： 包 括 急 性 重 型 、 亚 急 性 重 型 和 慢性 重 型 肝 炎 ， 原 则 上 以 早 、 中 期 为 好 ， 凝 血 酶 原 活 动 度 控 制在#"$#!#"%#， 血 小 板!&’!#(／)者 为 宜 ， 晚 期 重 型 肝 炎和 凝 血 酶 原 活 动 度"#"$#者 也 可 进 行 治 疗 ， 但 并 发 症 多见 ， 应 慎 重 "其 他 原 因 引 起 的 肝 功 能 衰 竭 （ 包 括 药 物 、 毒 物 、 手术 、 创 伤 、 过 敏 等 ） "晚 期 肝 病 肝 移 植 围 手 术 期 治 疗 "各 种 原 因 引 起 的 高 胆 红 素 血 症 （ 肝 内 胆 汁 淤 积 、 术后 高 胆 红 素 血 症 等 ） ， 内 科 治 疗 无 效 者 "临 床 医 师 认 为 适 合 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 其 他疾 病 。

二 、 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 相 对 禁 忌 证!"疾 病 晚 期 ， 出 现 难 以 逆 转 的 呼 吸 衰 竭 、 重 度 脑 水 肿伴 有 脑 疝 等 频 危 症 状 者 禁 用 "有 严 重 全 身 循 环 功 能 衰 竭 者 禁 用 "伴 有 弥 散 性 血 管 内 凝 血 状 态 者 禁 用 "有 较 重 的 活 动 性 出 血 者 应 慎 用 "对 治 疗 过 程 中 所 用 药 品 如 血 浆 、 肝 素 、 鱼 精 蛋 白 等高 过 敏 者 ， 应 慎 用 "临 床 医 师 认 为 不 能 耐 受 治 疗 的 其 他 情 况 患 者 三 、 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 疗 效 判 断人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 临 床 用 近 期 疗 效 和 远 期 疗 效 来 进行 疗 效 判 断 "近 期 疗 效（!） 治 疗 前 后 有 效 率临 床 治 疗 前 后 有 效 率 是 以 患 者 乏 力 、 纳 差 、 腹 胀 、 尿 少 、出 血 倾 向 和 肝 性 脑 病 等 临 床 症 状 、 体 征 的 改 善 ； 血 生 化 检 查白 ／ 球 蛋 白 比 值 改 善 ， 血 胆 红 素 下 降 ， 胆 碱 脂 酶 活 力 增 高 ； 凝血 酶 原 活 动 度 改 善 ； 血 内 毒 素 下 降 及 血 芳 香 氨 基 酸 和 支 链氨 基 酸 比 值 的 好 转 等 指 标 来 评 价 。

患 者 出 院 时 的 治 愈 好 转 率"急 性 、 亚 急 性 重 型 肝 炎 以 临 床 治 愈 率 作 为 判 断 标准 临 床 治 愈 标 准 ：,"乏 力 、 纳 差 、 腹 胀 、 尿 少 、 出 血 倾 向 和肝 性 脑 病 等 临 床 症 状 消 失 "黄 疸 消 退 ， 肝 脏 恢 复 正 常 大小 "肝 功 能 检 查 基 本 恢 复 正 常 /"01恢 复 正 常 慢 性 重 型 肝 炎 以 临 床 好 转 率 作 为 判 断 标 准 临 床好 转 标 准 ：,"乏 力 、 纳 差 、 腹 胀 、 出 血 倾 向 等 临 床 症 状 明 显 好转 ， 肝 性 脑 病 消 失 "黄 疸 、 腹 水 等 体 征 明 显 好 转 "肝 功能 ： 检 查 明 显 好 转 （ 总 胆 红 素 降 至 正 常 的!／$!!／&以 下 ， 凝血 酶 原 活 动 度 在#"%#以 上 ） "远 期 疗 效存 活 率 ： 分 治 疗 后 半 年 存 活 率 和!年 后 存 活 率 两 种 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 技 术 指 南一 、 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 操 作 方 法国 内 应 用 的 人 工 肝 技 术 是 一 整 套 包 含 血 浆 置 换 、 血 液透 析 、 血 液 滤 过 、 血 液 ／ 血 浆 灌 流 、 分 子 吸 附 循 环 系 统 、 连 续性 血 液 净 化 治 疗 等 方 法 联 合 应 用 治 疗 重 型 肝 炎 的 技 术 和 治疗 方 法 。

临 床 医 生 根 据 患 者 病 情 选 择 单 用 或 联 合 应 用 以 上技 术 入 院 后 重 型 肝 炎 患 者 均 接 受 常 规 检 查 和 综 合 内 科 治疗 治 疗 组 同 时 给 予 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 ， 根 据 病 情 选 用血 浆 置 换 、 血 液 灌 流 、 血 液 滤 过 、 血 液 透 析 、 血 浆 吸 附 等 方 法单 用 或 联 合 应 用 如 伴 有 肝 性 脑 病 时 ， 选 用 血 浆 置 换 加 血浆 灌 流 ； 伴 有 肾 功 能 衰 竭 时 ， 选 用 血 浆 置 换 加 血 液 透 析 或 血液 滤 过 ； 伴 有 高 胆 红 素 血 症 时 ， 选 用 血 浆 特 异 性 胆 红 素 吸附 ； 伴 有 水 电 解 质 紊 乱 时 ， 选 用 血 浆 置 换 加 血 液 滤 过 或 血 液透 析 ； 有 时 同 时 予*种 以 上 方 法 联 合 应 用 应 根 据 病 情 决定 治 疗 频 率 和 次 数 ， 第!、$周 每 周$!&次 ， 以 后 每 周!!$次 ， 平 均*!&次 左 右 ， 每 次 血 浆 置 换 量*###!%+##23（&#!4#23／56） ， 血 流 速 度 一 般 为+#!!／278， 分 离 血 浆速 度 为 积 血 流 速 度 的!&9!*#9， 补 入 血 浆 及 代 用 品 量 ，白 蛋 白$#!%#6， 血 浆 置 换 液 的 补 充 速 度 应 与 血 浆 分 离 速度 保 持 平 衡 。

治 疗 前 常 规 应 用 地 塞 米 松 或!#9葡 萄 糖 酸钙 、 肝 素 ， 用 量 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 而 定 治 疗 中 反 复 监测 凝 血 活 酶 时 间 （:;1） ， 根 据:;1值 调 整 肝 素 量 和 结 束 时鱼 精 蛋 白 量 治 疗 中 进 行 心 电 、 血 压 监 护 ， 密 切 观 察 病 情 变化 及 跨 膜 压 和 动 静 脉 压 变 化 具 体 选 用 的 方 法 如 下 "血 液 透 析治 疗 原 理 ： 利 用 某 些 中 、 小 分 子 物 质 可 以 通 过 半 透 膜 的特 性 ， 借 助 膜 两 侧 的 浓 度 梯 度 及 膜 两 侧 的 压 力 梯 度 将 血 液中 的 毒 素 和 小 分 子 清 除 至 体 外 标 准 透 析 ： 膜 的 孔 径 较 小 ， 只 能 清 除 相 对 分 子 质 量 在&#####!*#####以 下 的 小 分 子 物 质 ， 如 尿 素 氮 、 肌 酐 、 血氨 等 高 通 量 透 析 ： 应 用 聚 丙 烯 睛 膜 （0:78?@8AB.CD7E，:F6FEC$##$，GH3$#，?@A9:B，-CDCBA!##!，7EF!#，GE"(适 应 证 ： 各 种 重 型 肝 炎 伴 有 肝 肾 综 合 征 、 肝 性 脑 病 等 多脏 器 衰 竭 及 水 、 电 解 质 紊 乱 、 酸 碱 平 衡 紊 乱 等 。

二 、 人 工 肝 支 持 系 统 治 疗 的 肝 素 化 方 法根 据 个 体 化 原 则 ， 肝 素 通 常 有!种 应 用 方 案 ： 常 规 应 用方 案 、 限 量 应 用 方 案 、 局 部 肝 素 应 用 方 案 （ 体 外 肝 素 化 ） 需要 进 行 人 工 肝 治 疗 的 患 者 往 往 凝 血 功 能 差 ， 一 般 均 采 用 限量 应 用 方 案 局 部 肝 素 化 ， 常 用 于 出 血 危 险 性 很 高 的 患 者 "#常 规 肝 素 化本 法 既 阻 止 体 外 血 液 环 路 的 血 液 凝 固 ， 也 阻 止 患 者 体内 的 凝 血 过 程 较 为 简 单 ， 但 有 引 起 出 血 的 可 能 新 近 研究 证 实 低 分 子 肝 素 与 普 通 肝 素 相 比 效 果 一 致 而 不 良 反 应 明显 降 低 ， 可 考 虑 优 先 应 用 人 工 肝 治 疗 中 有 两 种 使 用 肝 素的 方 法 ： 连 续 输 注 法 和 间 断 输 注 法 连 续 输 注 法 给 首 次 剂 量 肝 素 后 ， 将 肝 素 溶 解 在 生理 盐 水 中 ， 通 过 微 泵 将 肝 素 连 续 缓 慢 注 入 血 液 回 路 中 。

"间 断 输 注 肝 素 法 本 法 为 在 人 工 肝 开 始 时 给 以 首次 肝 素 量 ， 然 后 在 治 疗 过 程 中 间 断 给 以 小 剂 量 肝 素 限 量 肝 素 化具 体 方 法 ：!测 定 基 础 凝 血 时 间 或%&’"给 予 首次 肝 素 量 ：()*+， 甚 至 不 给 首 剂 开 始 人 工 治 疗 并 维 持肝 素 输 注 速 度 为,**+／-每!*./0测 定%&’"次 ， 据此 调 节 肝 素 的 维 持 速 度 继 续 肝 素 输 注 直 至 治 疗 结 束 体 外 肝 素 化体 外 肝 素 化 即 体 外 血 液 回 路 的 局 部 肝 素 化 ， 使 血 液 在体 外 回 路 内 保 持 肝 素 化 状 态 方 法 为 在 血 管 通 路 的 动 脉 端（ 血 液 从 患 者 体 内 流 出 的 管 路 ） 用 肝 素 泵 连 续 注 入 肝 素 ， 而在 血 管 通 路 的 静 脉 端 （ 血 液 回 输 至 患 者 体 内 的 管 路 ） 连 续 注入 鱼 精 蛋 白 ， 使 回 到 患 者 体 内 的 肝 素 失 活 开 始 治 疗 时 不 给 首 次 肝 素 量 。

"于 血 管 通 路 动 脉端 用 肝 素 泵 持 续 注 入 肝 素 维 持 分 离 器 内 凝 血 时 间 （&’）为!*./0左 右 静 脉 端 用 注 射 泵 持 续 注 入 鱼 精 蛋 白 鱼 精 蛋 白 用 量 根 据 中 和 滴 定 试 验 所 得 肝 素 与 鱼 精 蛋 白 的 比例 一 般 每 小 时 肝 素 量 为$&!*.1， 肝 素 与 鱼 精 蛋 白 的 比例 为"2" 治 疗 时 ， 需 反 复 测 定 血 管 回 路 动 脉 端 和 静 脉 端的&’， 调 节 肝 素 剂 量 治 疗 结 束 后 ， 常 规 注 射 鱼 精 蛋 白"*&").1， 必 要 时3-后 重 复 注 射"次 肝 素 的 反 跳 现 象（ 体 外 肝 素 化 治 疗 结 束 后 ， 在 抗 凝 作 用 消 失 ， 凝 血 时 间 已 恢复 正 常 后 ， 又 出 现 抗 凝 血 作 用 ， 引 起 治 疗 后 出 血 ） 需 密 切 注意 一 般 肝 素 反 跳 多 发 生 在 治 疗 后!&3-， 最 长 可 达"4-因 此 ， 人 工 肝 治 疗 结 束 时 ， 若 患 者 凝 血 时 间 较 正 常 人 延 长 ，应 追 加 小 剂 量 鱼 精 蛋 白 。

3#鱼 精 蛋 白 的 理 化 性 质鱼 精 蛋 白 是 一 种 低 分 子 量 的 蛋 白 质 最 初 从 鱼 体 内 提取 ， 有 许 多 强 碱 基 ， 可 与 含 酸 性 基 团 的 肝 素 结 合 ， 使 肝 素 失去 活 性 鱼 精 蛋 白 每 支).5， 内 含)*.1鱼 精 蛋 白 肝 素与 鱼 精 蛋 白 的 中 和 反。