医学病例书写规范.doc.docx

医学病例书写规范　　篇一：门诊病历书写规范　　门诊病历书写规范 手术20XX-11-19 19:36阅读1132评论0　　字号： 大 中 小　　当大夫的好好看看吧 ， 早晚得用上:　　复方阿斯匹林片 ×6　　用法： 发热高于39℃时口服　　医生签名：* * *　　篇二：病历书写规范　　病历书写规范　　沛县国泰医院韩大勇　　一．门诊病历　　按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历要求如下：　　门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整　　主诉：主要症状（或体征）及持续时间　　病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征他院诊治情况及疗效）并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史　　体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 实验室检查、器械检查　　初步诊断：　　处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议 医师签名　　二．住院病历　　1、基本规则和要求：见病历书写规范　　实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历　　高年资住院医师及以上医师可书写入院记录住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。

入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出　　2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序主要疾病在前，次要疾病在后并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”诊断不清的可暂以其症状待诊或待查 初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅　　入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断位置在末页中线右侧　　修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名　　3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间内容包括　　A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等　　B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析　　C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。

诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案　　住院医师书写的首次病程记录，24小时内须有主治医师及以上医师审阅并签名　　篇三：电子病历书写规范　　电子病历书写规范　　依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范　　一． 病历纸规范　　纸张尺寸：A4　　页面设臵：　　⑴ 页边距：上：3cm 下： cm　　左： 右： cm　　⑵ 装订位臵：左 装订线：1cm　　⑶ 页眉： cm 页脚： cm　　正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：倍行距　　标题名称：　　“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距倍行距，字间空2字节　　眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距　　项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅首行缩进2　　页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第 页”右对齐：宋体，5号字　　 主诉　　主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”　　 现病史　　按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆　　过去史　　一般健康状况：健康或虚弱急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考　　曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等过敏药　　父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者　　体格检查　　一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

　　皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节并明确记述其部位、大小及程度等　　淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕 头部：　　头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、　　肿块　　眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视力及视野（粗测）必要时眼底检查。