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术后下肢深静脉血栓形成危险因素及治疗进展 【摘要】术后下肢深静脉血栓形成危险因素分析主要依据Virchow的三大因素理论，主要危险因素包括年龄、制动、肥胖、大手术与术中医源性创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、炎性肠病、妊娠、口服避孕药与雌激素治疗等保守治疗主要包括注意休息、避免久站久坐、间断性抬高患肢、穿弹力袜、物理加压等，用药以抗凝治疗、溶栓、中西医结合为主血管腔内手术是治疗LEDVT的主要重要方法，传统手术治疗LEDVT逐渐减少，人工血管近年来成人研究热点，可有效防止近期血栓复发关键词】手术；下肢深静脉血栓形成；危险因素；治疗下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是手术常见并发症，也是住院患者死亡的主要病因之一，与住院时间延迟、下肢功能障碍、肺栓塞关系密切，部分LEDVT患者甚至需要终身用药，生命质量严重下降，疾病负担加重有关于LEDVT危险因素、治疗是研究的热点，本次研究试就此进行概述1 LEDVT危险因素1.1 Virchow的三大因素理论 术后LEDVT危险因素较多，这些危险因素主要通过Virchow的三大因素起作用：①静脉损伤，静脉直接损伤是导致LEDVT发生的重要原因，临床研究证实，髋关节置换术等可能导致远距离静脉血管损伤的手术LEDVT发生风险更高，静脉损伤会导致免疫应答，诱导血凝、纤溶系统激活，使静脉内膜处于促凝状态，静脉损伤不仅仅包括静脉组织结构损伤，还包括内膜损伤，以及损伤后引起的一系列免疫学、血液流变学改变；②血流趋缓，正常血流为脉冲血流，当血液流速下降则会改变为湍流，导致红细胞沉积、血小板与内膜接触引起凝血，加速血栓抑制成分的消耗，最终导致内皮损伤、血栓形成；③血液处于高凝状态，高凝状态是导致LDEVT发生的直接原因，内源性和组织因子凝血，激活凝血因子、酶原，最终导致血栓形成，meta分析显示D-二聚体对深静脉血栓形成具有较高的敏感性[1]。

单一的影响因素往往不会导致LEDVT的发生，但几个影响因素共同作用，会导致LEDVT风险急剧上升1.2 危险因素 危险因素主要包括年龄、内在的非环境因素、遗传等①年龄是LEDVT发生的重要危险因素，国外报道显示14岁以下儿童手术LEDVT发生率为5-6/10万，而80岁以上的老年男性DVT发生率高达7.65‰，手术患者并发风险更高②制动因素，包括病理制动以及正常情况被动制动，术前患者往往需要长时间卧床，绝大多数手术患者术后也许要卧床24h以上，在重力作用下，卧床期间下肢静脉血流回流不畅，速度下降，LEDVT发生率上升③肥胖，普遍认为其并不是独立危险因素，肥胖者常伴有代谢异常、慢性疾病，LEDVT发生风险上升，体脂增加、分布异常，容易导致血管内皮功能受损，这些因素相互作用增加了LEDVT发生风险④大手术与术中医源性创伤，大手术是LEDVT发生的重要危险因素，不同手术发生率不尽相同，手术时间延迟增加低体温发生风险，影响静脉血液回流，手术中损伤周围组织引起组织因子释放入血启动外源性凝血机制，手术还会导致血管内下胶缘暴露，启动内源性凝血机制，大量输血、出血，会导致抗凝物质减少、凝血因子增加，骨科手术制动体位、心外科体外循环等都会导致血液流速下降、血液黏度上升，从而增加LEDVCT发生风险。

⑤疾病原因，疾病本身可能直接或间接影响凝血功能，诱发LEDVT，主要危险疾病包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、炎性肠病等，恶性肿瘤患者常处于高凝状态，术中也容易出现出血，血管阻断操作较多，炎性肠病患者体内的细胞因子更容易激活凝血系统，还容易引起静脉血栓脱落[2]⑥女性因素，女性妊娠、 口服避孕药与雌激素治疗也是LEDVT发生的重要危险因素，剖宫产术女性并发LEDVT风险上升，这与女性子宫扩张压迫静脉到导致血液回流受阻、抗体、纤维蛋白原和因子水平增加有关性激素类药物往往会导致血粘度、纤维蛋白原、VⅡ因子和X因子、血小板粘附和聚集增加，从而增加LEDVT发生风险2 LEDVT治疗2.1 保守治疗 对于超声检查发现，无任何明显症状的患者，可采用观察，保守治疗，注意休息、避免久站久坐、间断性抬高患肢、穿弹力袜等物理治疗，同时加强以上危险因素的控制，如重视饮食管理、减轻腹部症状对于术后物理治疗装置的使用，普遍认为这些装置却有效果，包括间接性充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵等，都可降低下肢水肿、胀痛发生风险，价格低廉，经济方便，易于被患者接受药物治疗主要可分为中药治疗及西药治疗西医治疗包括抗凝与溶栓治疗。

标准的药物治疗包括普通肝素、低分子肝素如依诺肝素、阿司匹林，这些药物均有较好疗效，低分子肝素被认为是抗凝、防治LEDVT的首选药物，出血风险小，无需常规检查，不经肝脏代谢，但对于孕妇、儿童，低分子肝素的具体应用策略尚存在争议[3]对于脑损伤手术患者，低分子肝素一般不会增加再出血风险抗凝治疗的手术时间选择，一般外伤或骨科大手术，需从术前2-3日到术后至少1个月，推荐抗凝联合间歇气压物理治疗，对于髋部手术至少10-14日，对于单纯的下肢小腿外伤，则不推荐抗凝治疗，普外科手术一般推荐术前12小时对于无明显诱因的术后LEDVT患者，术后抗凝治疗需要持续3-6个月，部分甚至需要持续一生，直至出现出血风险为止对于溶栓治疗争议主要集中在溶栓方式选择上，meta分析显示，接触性溶栓的效果更理性，溶栓率显著上升，并发症发生率低于系统溶栓近年来，中西医结合治疗LEDVT越来越受到重视，丹参制剂联合低分子肝素、中药联合低分子肝素防治LEDVT效果较好2.2 手术治疗 下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉栓塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症下腔静脉滤器植入推荐使用于髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓，急性DVT拟行导管溶栓或手术取栓，具有肺栓塞高危因素需行腹部、盆腔或下肢手术患者。

推荐使用临时可回收滤器血管腔内手术是治疗LEDVT的主要方法，主要针对未解除狭窄、梗阻病变患者，介入治疗采用球囊支架植入手术DVT急性期，进行下肢静脉插管溶栓术，及早开通深静脉，可使患者获益传统手术治疗LEDVT较少，主要包括静脉成形术、静脉转流术、去栓术，人工血管近年来成人研究热点，可有效防止近期血栓复发3 小结术后下肢深静脉血栓形成危险因素研究成果较多，但对于具体危险因素对LEDVT发生风险的具体影响并不确定并，根据因素进行风险预测尚缺乏明确的标准LEDVT治疗疗法较多，抗凝、溶栓仍然是主要疗法，但药物选择、持续时间、溶栓治疗适应症等方面仍有许多基础问题未能解决，是今后研究热点参考文献[1]金松，吴小军.D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报，2015，36(6):976-981.[2]王翔，张雨洁.恶性肿瘤患者凝血功能异常的研究进展[J].现代肿瘤医学，2016，24(8):1325-1327.[3]敖梅红，李隆玉.药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的Meta分析[J].实用癌症杂志，2016，31(2):205-209.-全文完-。