二甲双胍格列吡嗪片.doc

二甲双胍格列吡嗪片【药品名称】通用名称：二甲双胍格列吡嗪片英文名称：Metformin Hydrochloride and Glipizide Tablets【成份】格列吡嗪 2.5mg/ 盐酸二甲双胍 250mg【适应症】单独使用本品，建议联合饮食及运动疗法，达到控制非胰岛素依赖型（2 型）糖尿病血糖的作用本品还可和磺脲类降糖药或胰岛素合并用以控制 2型糖尿病人血糖用法用量】2 型糖尿病使用本品治疗高血糖时没有固定的剂量在不超过最大推荐剂量，即 2000毫克/日的情况下，剂量根据作用和耐受必须个体化本品通常随晚餐单次服药，为了减少胃肠道并发症的发生，也为了使用最小剂量的药物使患者的血糖足以控制，应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量治疗开始和调整剂量期间(见推荐的服药计划)，测定空腹血糖可用于确定本品治疗反应，以及确定患者最小的有效剂量此后，应每隔三月测定糖化血红蛋白，无论是单独使用，还是与磺脲类药物及胰岛素联合使用，治疗的目标都是使用最低的有效剂量使空腹血糖和糖化血红蛋白水平降至正常或接近正常水平监测血糖和糖化血红蛋白可以确定原发失效和继发失效，前者是指服用最大推荐剂量的药物仍不能有效降低血糖，而后者是指经过最初一段有效期后而丧失满意的降糖作用。

对于通常单纯饮食控制血糖良好而暂时血糖升高的患者，短期服用本品是有效的推荐服药计划　　成人- 通常，低于 1500毫克/ 日的剂量时，临床上没有明显的反应但是为了减少胃肠道不良反应，建议从小量开始服用，逐渐增加剂量通常盐酸二甲双胍缓释片的起始剂量为 500毫克，1 次/日随晚餐服用每周剂量增加500毫克，最大剂量至 2000毫克，1 次/日随晚餐服用如果用至 2000毫克，1 次/日，血糖仍没控制满意，可以考虑改用 1000毫克，2 次/ 日试验性治疗如果还需要更大量的二甲双胍，应当使用盐酸二甲双胍片 2550毫克/日的最大剂量，分次服用一项由使用盐酸二甲双胍片治疗转变为盐酸二甲双胍缓释片治疗的随机实验，结果提示，接受盐酸二甲双胍片治疗的患者可以安全的以相同剂量转换为盐酸二甲双胍缓释片 1次/日的治疗，最高至 2000毫克，1 次/日，转变后要严密监测血糖，并相应调整剂量从其他降糖治疗转变治疗除了氯磺丙脲，患者从其他的口服降糖药转为本品治疗时通常是不需要转换期，服用氯磺丙脲的患者在换用本品的最初 2周要密切注意，因为氯磺丙脲在体内滞留时间长，易导致药物作用过量，发生低血糖与磺脲类药物联合使用如果服用最大推荐剂量的本品数周后仍无反应的患者，应当考虑在维持最大剂量治疗的同时逐渐加用磺脲类口服降糖药物，除非患者已存在对磺脲类药物原发或继发失效，目前仅有二甲双胍与格列苯脲(优降糖)之间相互作用的临床和药代动力学的数据。

联合服用本品与磺脲类药物，通过调整两种药物的剂量可以达到满意的血糖控制联合本品治疗，磺脲类药物发生低血糖的危险性持续存在，甚至有所增加，应当进行恰当的预防见所选择的磺脲类药物的包装说明)如果患者联合最大剂量的本品与最大剂量的口服磺脲类药物治疗 1至 3个月仍不能满意控制血糖，要考虑改变治疗方法，包括联合本品、胰岛素治疗或胰岛素单独治疗　　与胰岛素在成人中联合使用开始加用本品治疗时可以维持胰岛素的剂量胰岛素治疗的患者本品的起始剂量应为500毫克，1 次/日如果患者的反应不够时， 1周后增加 500毫克，此后可以每周增加500毫克直到达到满意的血糖控制推荐的每日最大剂量是 2000毫克当联合使用本品与胰岛素的患者的空腹血糖降至 120mg/dl以下时，建议减低胰岛素剂量的 10%～25%或遵医嘱应当根据血糖降低的反应继续进行个体化的调整不良反应】1.常见的有：恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味2.有时有乏力、疲倦、头晕、皮疹3.乳酸性酸中毒虽然发生率很低，但应予注意临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍，血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水杨酸中毒解释4.可减少肠道吸收维生素 B12，使血红蛋白减少，产生巨红细胞贫血，也可引起吸收不良。

禁忌】1. 肾脏疾病或由心血管功能衰竭、急性心肌梗塞及败血症引起的肾功能不全患者禁用(如血肌酐水平≥1.5mg/dl(男)，≥1.4mg/dl(女)或肌酐清除率异常);2. 需要药物治疗的充血性心力衰竭，和其他严重心肺疾患患者禁用;3. 接受过放射性治疗包括胃肠外给予碘标造影剂的病人患者禁用;4. 已知对盐酸二甲双胍和本品中的任何成份过敏患者禁用;5. 急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病性酮症酸中毒，有或没有昏迷患者禁用;【注意事项】警告乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是使用本品时由于二甲双胍的蓄积导致的一种少见但是严重的代谢并发症当发生乳酸酸中毒时，大约 50%的患者危及生命许多病理生理状态下会出现乳酸酸中毒，包括糖尿病、明显的组织低灌注和低氧血症时乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高(> ；5mmol/L)，血酸碱度降低，阴离子间隙增加的电解质紊乱和乳酸/丙酮酸比值升高当二甲双胍涉及乳酸酸中毒的病因时，发现血浆二甲双胍的浓度通常>；5μg/mL据报道，接受盐酸二甲双胍治疗的患者乳酸性酸中毒的发病率是很低的大约 0.03例/1000 患者年，大约 0.015例死亡患者/1000 患者年) 所报道的病例主要发生在有明显肾功能障碍的患者，包括肾脏本身病变和肾脏的低灌注，这通常发生在合并多种内外科问题接受多种药物治疗的患者。

存在需要药物治疗的充血性心衰的患者，特别是那些存在低灌注和低氧血症危险的不稳定和急性充血性心衰的患者发生乳酸酸中毒的危险性提高发生乳酸酸中毒的危险性随着肾功能障碍的程度和年龄的增高而增高服用本品的患者应规律检测肾功能，服用最小有效剂量的盐酸二甲双胍缓释片，能够明显降低乳酸酸中毒的发生率，特别是老年患者治疗过程中要严密检测肾功能≥80 岁的糖尿病患者由于更容易发生乳酸酸中毒，不推荐首选本品治疗，除非肌酐清除率的测定提示肾功能没有降低另外，当任何出现低氧血症、脱水和败血症情况下，都应迅速停用由于肝功能受损会明显限制乳酸的清除能力，在有临床和实验室证据的肝脏疾病患者应避免使用本品因为酒精使盐酸二甲双胍对乳酸代谢发生作用，所以服用本品的患者都应避免突然或长期饮用过量酒精另外，使用血管内放射造影检查或审核外科手术之前都应暂时停用见一般注意事项)乳酸酸中毒的发生往往是隐蔽的，仅伴有一些非特征性的症状例如不适、肌痛、呼吸困难，嗜睡和非特征性的腹部不适酸中毒更明显时可能伴有低体温、低血压和难治性心律失常患者和他们的医生应当知道这些症状可能的重要性，当出现这些症状时应当建议患者立即就医(见一般注意事项)。

本品应当停用至这种情况完全缓解如果有提示，血清电解质水平、酮体、血糖水平、血酸碱度、乳酸盐水平甚至二甲双胍水平的测定是有用的如果患者服用任何剂量治疗初期都出现胃肠道症状，这可能与药物无关随后出现的胃肠道症状可能是由于乳酸酸中毒或其他疾病服用本品的患者，空腹血浆乳酸盐水平如超过正常范围高限但低于 5mmol/L并不一定意味着即将发生乳酸酸中毒，可能是由于其他机制造成的例如糖尿病控制不良、肥胖、高强度的体力活动或者由于处理样本的技术缘故见一般注意事项) 伴有代谢性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮症酸中毒的证据(酮尿或酮血症) 则都应疑诊乳酸酸中毒乳酸酸中毒是必须在医院治疗的急症服用本品的乳酸酸中毒患者应立即停药并及时进行支持诊断的检查由于盐酸二甲双胍是可以被透析出来的，(血液动力学状况良好的时候清除速度可以达到的 170毫升/分钟)，并因此建议立即进行透析治疗纠正酸中毒、排出蓄积的二甲双胍经过这样的治疗通常症状会迅速缓解恢复见禁忌和一般注意事项)一般注意事项：监测肾功能――二甲双胍已知是经过肾脏排泄，随着肾功能受损的程度的增加，二甲双胍蓄积和发生乳酸性酸中毒的危险性随之增加因此血清肌酐水平超过相应年龄的正常高限的患者不应该接受本品治疗。

由于肾脏功能随着年龄有所下降，接受治疗的老年患者应当在保证足够的降糖作用下调整至最小剂量老年患者，特别是年龄≥80 岁的患者应当常规检测肾脏功能，通常不应调至最大剂量见警告和【用法用量】) 开始治疗前以及此后至少每年应检测、评价肾功能而预料到会发生肾功能障碍的患者，应当更频繁的检测肾脏功能，一旦出现肾功能受损的证据则停用影响肾功能或二甲双胍分布的药物的合并使用――可能影响肾功能或者导致血流动力学明显改变以及干扰二甲双胍分布的合用药物，例如通过肾小管排泌清除的阳离子药物应当慎用见【药物相互作用】) 血管内注射碘化造影剂进行放射检查(例如静脉泌尿系造影、静脉胆道造影、血管造影和静脉注射造影剂的 CT检查)―静脉内使用碘化物对照检查会导致肾功能的急性改变，接受二甲双胍治疗的患者可能会发生乳酸酸中毒(见【禁忌】) 因此，计划作这类检查的患者，检查前至检查后 48小时应当暂时停用本品，直到肾功能恢复至正常后再次用药组织缺氧状态――任何原因引起的心血管功能衰竭( 休克)、急性充血性心衰、急性心肌梗塞或其他以低氧血症为特征的情况可以伴发乳酸酸中毒，也可以导致肾前性氮质血症本品治疗的患者出现上述情况时应立即停药。

外科手术――需接受外科手术的患者应当暂时停用本品(除了不限制进食和液体的小手术)，直到饮食恢复，肾功能恢复后再开始服用饮酒――已知酒精能够影响二甲双胍对乳酸代谢的作用因此应当警告接受本品治疗的患者避免突然或长期的过量饮酒肝功能受损――一些乳酸酸中毒的患者合并有肝功能损害，因此通常情况下有肝脏疾病的临床或试验室证据的患者应避免使用本品维生素B12水平――据报道，盐酸二甲双胍片在为期 29周的临床对照试验中观察到大约 7%的患者既往血清维生素 B12水平正常，服药后降至正常水平以下，但不伴有临床表现这种降低可能是由于干扰了 B12内因子复合物对维生素 B12的吸收，维生素水平 B12的降低很少伴发贫血，停用盐酸二甲双胍片或补充维生素 B12后能迅速恢复建议服用本品的患者应当每年测定血液学参数，出现明显的异常时应该进行恰当的分析和治疗某些患者(那些摄入或吸收维生素 B12和钙不足的患者)可能更容易发生维生素 B12水平的降低这种患者每隔 2～ 3年测定一次血清维生素 B12水平是有益的既往控制良好的 2型糖尿病患者临床情况发生变化――既往服用二甲双胍治疗血糖控制良好的 2型糖尿病患者出现实验室化验异常或临床异常(特别是乏力或难于言表的不适)应当迅速寻找酮症酸中毒或乳酸酸中毒的证据。

测定包括血清电解质、酮体、血糖、血酸碱度、乳酸盐、丙酮酸盐和二甲双胍水平存在任何类型的酸中毒都立即停用，开始其他恰当的治疗方法见警告) 低血糖――单独接受本品治疗的患者正常情况下不会产生低血糖，但当进食过少，或大运动量后没有补充足够的热量，与其他降糖药物联合使用(例如磺脲类药物和胰岛素 )，饮酒等情况下会出现低血糖老年、衰弱或营养不良的患者，以及肾上腺和垂体功能低减、酒精中毒的患者更易发生低血糖老年患者和服用 β-肾上腺阻滞剂的患者的低血糖很难辨认血糖控制不良――固定服用某种降糖药物的患者发生应激时，例如发热、昏迷、感染和外科手术，血糖会暂时控制不良这时，必须停用本品，暂时改用胰岛素，待急性状态缓解后可以再恢复使用经过一段时间的应用，口服降糖药的降糖作用会有所降低这种现象可能是由于潜在疾病的进展或对药物的反应降低，被称为继发失效，应当与治疗开始时由于药物不起作用引起的原发失效相鉴别本品或磺脲类药物单独治疗，以及本品联合磺脲类药物治疗都可能发生继发失效这时应当考虑改变治疗、包括开始胰岛素治疗药物相互作用】1. 单剂联合使用二甲双胍和格列苯脲未发现二甲双胍的药代动力学参数改变2. 二甲双胍与呋塞米(速尿)合用，二甲双胍的 AUC增加，但肾清除无变化; 同时呋塞米的 Cmax和 AUC均下降，终。