外伤调查取证表.doc

外伤检查取证表v1.0 可编写可改正巨鹿县新式乡村合作医疗管理中心参合民众外伤原由取证检查表敬告：依据我县新式农合医疗相关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶打斗、酗酒、自残、吸毒等原由所致的各样医疗花费和可追求责任的不测伤亡事故所需的医疗花费以及因违犯国家法律法例造成的损害，均不属于合作医疗报免赔偿范围为此，你的外伤原由需要县农合管理中心和乡村医生取证检查，依据检查结果断定能否报免请当事人（或家眷）真切供给受伤原由、伤情，如供给虚假信息将追缴所有农合赔偿款并赐予相当金额的2倍罚款，撤消全家产年农合待遇，所产生的全部结果由署名人肩负/当 事 人（ 或 家 属） 签 字：患者姓名 性别身份证号 医疗证号就诊医院 临床诊疗首诊医生建议：以上状况真实，切合农合报销规定，请署名确认首诊医生署名：年 月 日医疗机构合管办建议：经办人署名：年 月 日签字人与患者关系：年月日出诞辰期患者本家庭地址人联系照片盖农合章科室主任署名：年 月 日负责人署名：年 月 日1v1.0 可编写可改正县合管中心复核建议：稽察科负责人建议： 合管中心负责人署名：年 月 日 年 月 日注：填写内容主要：1、受伤详尽原由，目睹证人所填内容一定真切有效。

2、能否为工伤、交通事故等有责任人的不测损害事件3、患者或家眷在住院 1小时之内以短信的方式通知县农合稽察科： ，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室 4、以上所有署名均需自己手写，并盖手章6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽察参合民众外伤原由取证检查 表敬告：依据我县新式农合医疗相关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶打斗、酗酒、自残、吸毒等原由所致的各样医疗花费和可追求责任的不测伤亡事故所需的医疗花费以及因违犯国家法律法例造成的损害，均不属于合作医疗报免赔偿范围为此，你的外伤原由需要县农合管理中心和乡村医生取证检查， 依据检查结果断定能否报免 请当事人（或家眷）真切供给受伤原由、 伤情，如供给虚假信息将追缴所有农合赔偿款并赐予相当金额的 2倍罚款，撤消全家产年农合待遇，所产生的全部结果由署名人肩负患者姓名 性别 出诞辰期 患者自己身份证号 医疗证号 联系 照片就诊医院 家庭地址 盖村医章村医建议：村医署名：年 月 日注：填写内容主要： 1、受伤详尽原由，目睹证人 2、能否为工伤、交通事故等有责任人的不测损害事件3、所有署名均需自己手写，并盖手章。

4、所填内容一定真切，不得与当事人（或家眷）串联故弄玄虚，一经查实，赐予处罚，情节严重者，送司法机关2v1.0 可编写可改正参合民众外伤原由取证检查 表敬告：依据我县新式农合医疗相关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶打斗、酗酒、自残、吸毒等原由所致的各样医疗花费和可追求责任的不测伤亡事故所需的医疗花费以及因违犯国家法律法例造成的损害，均不属于合作医疗报免赔偿范围为此，你的外伤原由需要县农合管理中心和乡村医生取证检查， 依据检查结果断定能否报免 请当事人（或家眷）真切供给受伤原由、 伤情，如供给虚假信息将追缴所有农合赔偿款并赐予相当金额的 2倍罚款，撤消全家产年农合待遇，所产生的全部结果由署名人肩负患者姓名 性别 出诞辰期 患者自己身份证号 医疗证号 联系 照片就诊医院 家庭地址 盖村医章村医建议：村医署名：年 月 日注：填写内容主要： 1、受伤详尽原由，目睹证人 2、能否为工伤、交通事故等有责任人的不测损害事件3、所有署名均需自己手写，并盖手章 4、所填内容一定真切，不得与当事人（或家眷）串联故弄玄虚，一经查实，赐予处罚，情节严重者，送司法机关3。