会议关注整体血糖控制实现血糖全面达标ppt课件.ppt

1主要内容主要内容•中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点•关于空腹及餐后高血糖的思索关于空腹及餐后高血糖的思索•预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖血糖22021 IDF：最新糖尿病数据公布，全球情势严峻：最新糖尿病数据公布，全球情势严峻•目前全球糖尿病患者人数曾目前全球糖尿病患者人数曾经到达了惊人的数目到达了惊人的数目— 2.85亿•1985年数据：全球糖尿病患者年数据：全球糖尿病患者约3千万千万•2000年数据：全球糖尿病患者已超越年数据：全球糖尿病患者已超越1.5亿•IDF预测，，2030年糖尿病患者年糖尿病患者总数将超越数将超越4.35亿•糖尿病已成糖尿病已成为一个开展一个开展问题，正要挟着人民安康和国家，正要挟着人民安康和国家经济昌昌盛盛•2021年糖尿病将耗年糖尿病将耗费世界世界经济至少至少3760亿美美圆或全世界医或全世界医疗保健开支保健开支总数的数的11.6%•到到2030年，年，这一数字将超越一数字将超越4900亿美美圆•糖尿病破糖尿病破费的的80%以上是在全球最富有国家以上是在全球最富有国家2021 IDF-diabetesatlas.org32型糖尿病型糖尿病—— 临临床情况床情况纷纷繁复繁复杂杂同同时时空腹及餐后高血糖空腹及餐后高血糖单纯空腹高血糖空腹高血糖单纯餐后高血糖餐后高血糖So complicated!41994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%杨兆军等.中华医学杂志.2003,83(24):2128-2131.1994年全国糖尿病防治年全国糖尿病防治协协作作组资组资料料库库中有完好中有完好OGTT资资料料的的15637例中国成人例中国成人〔 〔≥25岁岁〕 〕其中其中 3448例糖尿病人中例糖尿病人中单纯单纯空空腹高血糖腹高血糖〔 〔IFH〕 〕、、单纯单纯餐后高血糖餐后高血糖〔 〔IPH〕 〕及同及同时时空腹及餐后空腹及餐后高血糖高血糖〔 〔IFH/IPH〕 〕的比例的比例52004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占患者仅占12%单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年年~2004年间随访年间随访2666例年龄在例年龄在20~94岁的上海市居民岁的上海市居民6相比中国患者，国外研讨中新诊断糖尿病患者相比中国患者，国外研讨中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见单纯空腹高血糖多见Festa A et al. Diabetes 2021, 57:1638–1644.0例来自例来自IRAS研讨中的患者，根据研讨中的患者，根据OGTT分为分为单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者〔单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者〔DMF〕〕单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者〔单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者〔DM2h〕〕及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者〔及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者〔DM〕〕7中国中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少量明显减少∗ ∗P < 0.05LeiQian, et al.Diabetes Metab Res Rev 2021; 25: 144–149ABC﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡上海地域上海地域2975例医院背景病人群调查例医院背景病人群调查8中国中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！糖更为突出！9主要内容主要内容•中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点•关于空腹及餐后高血糖的思索关于空腹及餐后高血糖的思索•预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖10Monnier 研讨：研讨：空腹及餐后血糖共同决议了空腹及餐后血糖共同决议了HbA1c 的程度的程度50%线线Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c 的范围的范围对对HbA1c 的奉献的奉献 (%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖11•空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？•控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？12100200300正常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800Time of Day降低根底血糖降低根底血糖: A1C 7%治疗前治疗前: A1C 9%根底根底+餐餐时: A1C 6%改善根底高血糖无法降低餐后血糖增幅改善根底高血糖无法降低餐后血糖增幅Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.餐后血糖增幅餐后血糖增幅 13餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高<6.5%7~8%8~9%>9%6.5~7%Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263–269.糖尿病病程〔年〕糖尿病病程〔年〕HbA1cHbA1c程度程度14胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌代偿添加代偿添加骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖正常正常刺激刺激抑制抑制刺激刺激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖15胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌受损受损骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖升高升高刺激刺激抑制抑制刺激刺激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖16第一时相胰岛素分泌〔第一时相胰岛素分泌〔AIR〕缺陷是餐后高〕缺陷是餐后高血糖构成的重要缘由血糖构成的重要缘由•减小餐后血糖升高幅减小餐后血糖升高幅度度•缩短血糖升高继续时缩短血糖升高继续时间间•抑制后期高胰岛素血抑制后期高胰岛素血症症抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减少脂肪分解和游离脂肪酸释放17餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖根底上餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖根底上的增高的增高Adopted from Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l–60060120180240300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟〕分钟〕603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l0120240360–60060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l–60060120180240300糖摄入后时间〔分钟〕糖摄入后时间〔分钟〕5101520血浆血糖血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成41218Steno糖尿病中心糖尿病中心2004–2006年年2型糖尿病患型糖尿病患者不同胰者不同胰岛岛素起始治素起始治疗疗方案的方案的结结果果T2DMN=621根底胰岛素根底胰岛素 〔〔N=429〕〕预混胰岛素预混胰岛素 〔〔N=192〕〕4月月 4月月8月月12月月8月月12月月两组病人基线情况类似：两组病人基线情况类似：平均年龄平均年龄59.4〔〔13.2〕；病程〕；病程8.7〔〔6.4〕；体重〕；体重89.1〔〔21〕；〕；58% 男性；男性；HbA1c 9.0%〔〔1.9〕〕E. Eldrup, et al. EASD 2021.poster number 998实验设计 — — 回想性回想性队列数据分析：列数据分析：19预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标E. Eldrup, et al. EASD 2021.poster number 998*P值均＜值均＜ 0.05•开场预混胰岛素治疗一年后，开场预混胰岛素治疗一年后，90%以上的患者维持原治疗方案以上的患者维持原治疗方案•而运用根底胰岛素治疗的患者只需而运用根底胰岛素治疗的患者只需66%依然维持原治疗方案依然维持原治疗方案90%60%92%66%0%20%40%60%80%100%预混胰岛素初始治疗组预混胰岛素初始治疗组根底胰岛素初始治疗组根底胰岛素初始治疗组维持初始治疗的患者比例维持初始治疗的患者比例住院患者住院患者门诊患者门诊患者20HbA1c不达标的缘由：餐后血糖未达标不达标的缘由：餐后血糖未达标Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.治疗后治疗后HbA1c >7%的患者的患者治疗后治疗后HbA1c >7%的患者的患者P值值平均平均HbA1c6.2%7.6%0.001平均平均FPG6.5mmol/L6.6mmol/L0.63平均早餐后血糖平均早餐后血糖8.6mmol/L9.6mmol/L0.05平均午餐后血糖平均午餐后血糖8.3mmol/L9.7mmol/L0.003平均晚餐后血糖平均晚餐后血糖8.6mmol/L10.7mmol/L0.001平均睡前血糖平均睡前血糖7.6mmol/L9.1mmol/L0.001n=164T2DM,HBA1c>7.5%,OHA治疗失效治疗失效NPH治疗失效时加瑞格列耐治疗失效时加瑞格列耐/速效速效INS类似物类似物21Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.到达到达HbA1c<7%的的患者比例〔％〕患者比例〔％〕单纯控制空腹血糖单纯控制空腹血糖达标〔达标〔<5.6mmol/l〕〕同时控制餐后血糖同时控制餐后血糖达标〔达标〔<7.8mmol/l〕〕同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达达标标22研讨结论研讨结论•HbA1c 达标与达标与FPG和和PPG的良好控制亲密相关的良好控制亲密相关•FPG类似的患者，类似的患者，PPG与与HbA1c 程度相关，即程度相关，即PPG越越高，高，HbA1c 程度越高程度越高•FPG的控制对整体血糖控制是必要的，但是远远不够的控制对整体血糖控制是必要的，但是远远不够•同时控制同时控制FPG和和PPG达标是达标是HbA1c达标的充分及必要条达标的充分及必要条件件Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.23研讨设计研讨设计Holman et al. NEJM 2021; 361:1736-47第第2和第和第3年年n=708第第1年年•二甲双胍和二甲双胍和/或磺脲或磺脲最大量血糖仍欠佳最大量血糖仍欠佳的的T2DM预混胰岛素类似预混胰岛素类似物每日物每日2次次餐时胰岛素类似餐时胰岛素类似物每日物每日3次次根底胰岛素类似根底胰岛素类似物每日物每日1或或2次次睡前添加根底胰岛素睡前添加根底胰岛素三餐前添加餐时胰岛素三餐前添加餐时胰岛素•HbA1c 8.5%•病程病程 9年年•BMI 29.8kg/m2中午加餐时胰岛素中午加餐时胰岛素治疗治疗24w及以后及以后A1c > 10% 或或延延续续两次两次≥8%244-T Study: 需求添加第二种胰岛素的患者比需求添加第二种胰岛素的患者比例例•仅补充根底胰岛素有更多的患者需求加用餐时胰岛素仅补充根底胰岛素有更多的患者需求加用餐时胰岛素加用第二种胰岛素治加用第二种胰岛素治疗患者比例疗患者比例预混胰岛预混胰岛素类似物素类似物速效胰岛速效胰岛素类似物素类似物基础胰岛基础胰岛素类似物素类似物P-value 研究第研究第1年年8.9%4.2%17.9%< 0.001 研究第研究第3年年67.7%73.6%81.6%< 0.002Holman et al. NEJM 2021; 361:1736-4725空腹与餐后高血糖相对独立的关系空腹与餐后高血糖相对独立的关系•空腹与餐后高血糖的发活力制不同空腹与餐后高血糖的发活力制不同•空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素缺乏，肝空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素缺乏，肝糖产生添加，血糖升高糖产生添加，血糖升高•餐后高血糖：早相胰岛素分泌缺乏，对进食刺激的反响餐后高血糖：早相胰岛素分泌缺乏，对进食刺激的反响不佳不佳•空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性•餐后高血糖常早于空腹血糖升高餐后高血糖常早于空腹血糖升高•中国中国T2DM患者餐后高血糖更明显患者餐后高血糖更明显26IDF指南：血糖达标需求指南：血糖达标需求同时控制空腹和餐后血糖同时控制空腹和餐后血糖•糖尿病治疗的主要目的是降低糖尿病治疗的主要目的是降低HbA1c程度程度•虽然空腹血糖的控制是必需的，但要虽然空腹血糖的控制是必需的，但要到达理想的血糖控制通常是不够的到达理想的血糖控制通常是不够的•无论无论HbA1c 处于什么程度，空腹和处于什么程度，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展餐后高血糖的治疗应该同时进展Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 200727•空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？•控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？严厉控制控制HbA1c达达标应同同时针对空腹空腹 和和 餐后血糖餐后血糖28主要内容主要内容•中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点•关于空腹及餐后高血糖的深度思索关于空腹及餐后高血糖的深度思索•预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖29针对不同的病理生理缺陷分不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后控制空腹血糖和餐后血糖，弥血糖，弥补胰胰岛β细胞分泌的缺乏胞分泌的缺乏1满足对根底胰岛素的满足对根底胰岛素的需求，控制空腹血糖需求，控制空腹血糖模拟或恢复第一时相模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐胰岛素分泌，控制餐后血糖后血糖30中国中国2型糖尿病患者胰型糖尿病患者胰岛β细胞功能降低更明胞功能降低更明显，，针对空腹和餐后高血糖的治空腹和餐后高血糖的治疗应该同同时进展展中国中国2型糖尿病患者型糖尿病患者早期以胰岛素分泌减少为主早期以胰岛素分泌减少为主血糖异常分布以餐后高血糖为主血糖异常分布以餐后高血糖为主理想的血糖控制理想的血糖控制需求同时以空腹和餐后血糖为控制目的需求同时以空腹和餐后血糖为控制目的无论无论HbA1c 处于什么程度，处于什么程度，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展31中国中国T2DM胰岛素治疗战略胰岛素治疗战略•尽早运用胰尽早运用胰岛素，素，维护 β 细胞，胞，补充体内胰充体内胰岛素需求素需求•同同时控制空腹及餐后血糖，以控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达血糖的全面达标•应该在在补充根底胰充根底胰岛素的同素的同时，，积极极补充餐充餐时胰胰岛素，素，模模拟早早时相分泌有效降低餐后血糖相分泌有效降低餐后血糖32临床治疗需求双时相胰岛素临床治疗需求双时相胰岛素•短效人胰岛素短效人胰岛素•门冬胰岛素、赖脯胰门冬胰岛素、赖脯胰岛素岛素餐时胰岛素餐时胰岛素根底胰岛素根底胰岛素•中效人胰岛素中效人胰岛素•地特胰岛素、甘精胰地特胰岛素、甘精胰岛素岛素预混胰岛素：预混胰岛素：预混人胰岛素预混人胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素3033诺和和锐® 30：更：更为先先进的新一代的新一代预混胰混胰岛素素类似物似物Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614葡萄糖输注率葡萄糖输注率 (mg/kg/min)128642010时间时间 ( (分分) )024048072096012001400诺和锐诺和锐 30人胰岛素人胰岛素30R速效部分回落快速效部分回落快与中效部分叠加更少低与中效部分叠加更少低血糖发生率更低血糖发生率更低峰值更高，模拟第一时相分泌峰值更高，模拟第一时相分泌更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖起效更快起效更快紧邻餐时注射紧邻餐时注射34诺和和锐® 30的运用的运用现状状Unnikrishnan et al. IJCP 2021;63(11):1571-7. 35诺和和锐® 30每日二次注射：可同每日二次注射：可同时补充两充两餐餐餐餐时及根底胰及根底胰岛素素诺和和锐® 30 or glargine诺和和锐® 30050100150200250300350400-149141924时间时间 (h)血浆胰岛素血浆胰岛素 (pM)诺和和锐® 30甘精胰岛素甘精胰岛素PI AUC0-24h; p<0.01 Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A36血糖增幅血糖增幅 0– 5 h (mmol/LXh) p < 0.05 –10%p < 0.001 –17%0131415161718192021赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/75诺和和锐® 30预混人胰岛素预混人胰岛素n = 61 2型糖尿病患者型糖尿病患者平均注射剂量平均注射剂量 0.4 U/kg诺和和锐®30每日二次注射更好控制餐后血糖每日二次注射更好控制餐后血糖Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:883–8 37口服口服药不达不达标患者开患者开场诺和和锐® 30 每日二次每日二次治治疗可降低可降低HbA1c 程度程度1.6-2.8%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2021 4. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 6.57.06.86.98.19.58.79.75.06.07.08.09.010.0INTITATE1-2-3 studyYang ActionHbA1c (%)1234D D=2.8%D D=1.6%D D=2.5%D D=1.9%38Heise T et al. Diabetes Care. 2021 Jun 1. [Epub ahead of print]时间〔时间〔h〕〕诺和锐诺和锐 30 TID甘精胰岛素甘精胰岛素OD+Glulisine TID葡萄糖输注率〔葡萄糖输注率〔mg/kg/min〕〕诺和和锐® 30每日三次注射：与根底每日三次注射：与根底-餐餐时方案方案有有类似的似的药效学作用曲效学作用曲线39诺和和锐® 30：每日三次注射可使：每日三次注射可使77%患患者血糖达者血糖达标诺和和锐® 30每日每日1次注射次注射诺和和锐® 30每日每日2次注射次注射诺和和锐® 30每每日日3次注射次注射各阶段各阶段HbA1c ＜＜7.0%的比例〔的比例〔%〕〕80604020 0假设假设HbA1c不达标不达标假设假设HbA1c不达标不达标1-2-3 研讨结果研讨结果Adapted from Garber AJ et al., 200640HbA1c (%)时间时间 (weeks)基线基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%Tid 改动改动 : 2.82%Bid 改动改动 : 2.52%p = 0.0015Yang wenying, et al. Diabetes Care 2021;31: 852-856 中国研中国研讨：口服：口服药控制欠佳的控制欠佳的T2DM患者开患者开场诺和和锐® 30 BID或或 TID治治疗，，HbA1c显著下降著下降567891011-404812162024BIAsp BidBIAsp Tid诺和和锐® 30 Bid诺和和锐® 30 Tid41诺诺和和锐锐® 30 30一天三次注射不会添加低血糖一天三次注射不会添加低血糖风险风险1. McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-92. Yang wenying et al. Diabetes Care 2021; 31: 852-856 3.李焱等.中华内分泌代谢杂志.2021; 2442总总 结结•空腹血糖的控制是必需的，但要到达理想的血糖控制通常是空腹血糖的控制是必需的，但要到达理想的血糖控制通常是不不够的的•无无论HbA1c 处于什么程度，空腹和餐后高血糖的治于什么程度，空腹和餐后高血糖的治疗应该同同时进展展•需求需求针对不同的病理生理缺陷控制不同的病理生理缺陷控制FPG和和PPG，以，以实现HbA1c达达标•诺和和锐® 30同同时针对空腹与餐后高血糖，灵敏方便，是糖空腹与餐后高血糖，灵敏方便，是糖尿病病程各尿病病程各阶段降糖治段降糖治疗的的优选手段手段43谢 谢。