颈清图解步骤.doc

颈淋巴结清扫术图解Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscleFigure 1-2 Lymph node regions of the neck.传统淋巴结清扫 Radical Neck Dissection手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括 I 到 VI区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除如图颈部切口（传统颈清与改良颈清）A, Hockey stick. B, Boomerang.AC, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick.传统颈清步骤 第一， 选好手术切口第二， 游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合） ，游离范围：上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。

第三， 颈清顺序一般为从下至上，由外到内 （1）切断胸锁乳突肌锁骨端：沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉 （2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上 1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合 （3）游离锁骨上区：结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上 1厘米以上进行如发现乳糜液露出，立即用一号线缝合4）游离颈后三角：沿斜方肌前缘向上解离，于头夹肌、肩胛提肌、中后斜角肌表面自外向内清除软组织直至IV、III、II 神经根部，在斜方肌前缘有数支小静脉，切断后宜缝合止血（单纯结扎宜滑脱） 约在斜方肌中下三分之一前线处切断副神经，继续向上解离直至斜方肌与胸锁乳头肌交界处 （5）解离颈内静脉处，将已解离的软组织向上提起，沿经总动脉表面向上解离，逐次切断 IV、III、II 神经根部，一直解离到颈总动脉分离处前方，在舌骨下切断肩胛舌骨肌上腹，后缘解离直达胸锁乳头肌乳头端。

（6）切断胸锁乳头肌乳头端并解离腮腺下极：在乳突下缘由后向前切断胸锁乳突肌，然后用血管钳自腮腺的下级前缘处（下颌骨下线稍下） ，向深层分离（此处有一疏松的结缔组织间隙，其前方为颌下腺，其底的前缘为二腹肌后腹） ，显露二腹肌后腹，继续以下颌角下缘为界，钳夹切断腮腺下级 （7）切断颈内静脉远端并解离颌下区：切断（亦可以保留）二腹肌后腹，在其深侧将颈内静脉远端分离（一般有 2-3支） ，切断并双重结扎（切下时必须清楚暴露舌下神经，不要误伤） ，副神经在颈内静脉后方通过，予与切断此时，将标本覆于颈部，沿下颌骨下缘切开肌膜，切断结扎面动静脉后，先在颌下区将下颌舌骨肌表面的颌下软组织解离，继而分离颌下腺，与其深侧显露舌神经，并切断其分配到颌下腺的鼓索支，切断颌下腺导管，在二腹肌后腹后腹上缘再次切断面动脉近端（双重结扎） ，将颌下腺连同周围软组织一并切离 （8）解离气管旁，分别切断甲状腺上下动脉，切除甲状腺腺叶见下图，VI区清扫类似，保留喉返神经)（9）缝合伤口功能性淋巴结清扫术1切口，一般选择单臂弧形切口，自乳突沿斜方肌前缘垂直蛇形（防止术后瘢痕挛缩）引向锁骨上 2cm，再以钝角转向前下，跨锁骨中后三分之一，斜向前下约 5-6厘米，一般不超过锁骨中线。

2 分离皮瓣3 寻找副神经于切口后缘向下切开软组织，暴露斜方肌前缘，于斜方肌中下三分之一处分离软组织，找到副神经，追踪到胸锁乳头肌中上三分之一处4 全程游离胸锁乳头肌肉，沿其前后缘锐性分离，游离时应紧贴胸锁乳头肌，以免伤及颈内静脉，于胸锁乳突肌上三分之一游离时，应注意副神经中枢支，以免损伤，耳大神经、真小神经也在此区横跨，在不影响颈清术进行的情况下应予以保留5 解离颌下区，找到颌下腺，在其下缘锐性分离（面静脉保留与否视情况而定） ，向上拉开颌下腺，可暴露二腹肌，二腹肌为常规颈清的上界6 解剖颈内静脉，在颈内静脉表面锐性分离，切开动脉鞘将筋膜及其它软组织与静脉壁分开向深层达迷走神经7 清楚颈内静脉外侧软组织 （1）切断结扎颈外静脉近、远心端及肩胛舌骨肌、颈横动静脉，对于无明显转移的病例可适当保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈横动静脉 （2）将胸锁乳突肌拉向内侧，沿锁骨上缘向深层次解离直达臂丛神经表面以下步骤同传统颈清最后将颈内静脉外侧区软组织包括上自二腹肌后腹，下至锁骨上、外至斜方肌，内至颈内静脉这一区域斜角肌和肩胛提肌浅侧全部软组织予以去除8 清除颈内静脉的软组织 （1）将颈内静脉、迷走神经、颈总动脉拉向外侧，进行解离，上方达二腹肌前腹，将气管旁软组织连同淋巴结一同去除。

（2）如为甲癌联合根治术，则包括患侧气管食管沟淋巴结、带状肌及甲状腺一并切除喉返神经要暴露清除，加以保护，甲癌除非颈淋巴结广泛转移，一般不做二腹肌上清扫9 负压引流10 缝合伤口11 伤口加压包扎图释1 颈部切口 2 对侧颈部切口实际切口要短3 辅料固定 4掀翻皮瓣，后缘要显露斜方肌前缘5沿胸锁乳突肌前缘向其深面解剖6 显露副神经 7显露副神经斜方肌支 8继续解剖副神经斜方肌支 9到达该神经入斜方肌处10沿锁骨上缘向深层解剖，切断肩胛舌骨肌后腹显露颈外静脉下端11颈外静脉结扎，切断，进一步解剖显露臂丛神经12解剖出颈横动脉，予以保留并沿斜方肌前缘向内侧推进13切断颈丛，解剖并保留膈神经，锐性解剖颈鞘14下标本后，术区观 115术区观 2 前侧16术区观 3 后侧17对侧颈部行侧颈清扫后，术区观 1可看到颈动脉鞘、颈丛、肩胛舌骨肌和膈神经18对侧侧颈清扫后 术区 2，可看到副神经和清扫后的副神经上三角19切口缝合，术区负压引流。