创伤性踝关节病变的关节镜诊治.doc

1创伤性踝关节病变的关节镜诊治作者：洪剑飞 夏冰 毕擎 邱斌松 陈灿平 黄公怡 【摘要】 目的 对创伤性踝关节疼痛关节镜下的诊断和治疗进行初步探讨 方法 43 例病程半年以上创伤性踝关节疼痛患者行关节镜检查，并进行治疗 结果 镜检下与关节疼痛有关病理类型：(1)关节不稳定征（外侧和下胫腓联合韧带损伤）；(2)撞击征（前踝骨赘和前外侧软组织损伤）；(3)软骨和骨软骨骨折；(4)非特异性骨关节炎和（或）滑膜炎作镜下关节内清理、关节软骨面修整、骨赘切除、纤维束带切除等，术后关节腔内注射透明质酸钠和关节功能锻炼术后随访 25 例，优 10 例，良13 例，可 2 例，优良率 92.0％ 结论 踝关节镜对诊断和治疗创伤性踝关节疼痛有重要价值 【关键词】 创伤性踝关节疼痛 踝关节镜 诊断和治疗【Abstract】 Objective To explore the application of arthroscopic surgery for diagnosing and treating the traumatic ankle pain. Methods 43 patients of traumatic ankle pain with a history of above 0.5 years were treated with arthroscopic surgery. The pathology changes of this group were classified into four types:①Instabilities (lateral and syndesmotic injury)②Impingements(anterior osteophytes and anterolateral soft-tissue injury)③Articular lesions(chondral and osteochondral fracture)④Nonspecific osteoarthritis with or without synovitis.The arthroscopic surgery included in debridement, repairing articular cartilage cutting the osteophyte and resaction of fiberal band. The joint cavity was injected with HA and early exercise of joint were encouraged postoperatively .Results 25 cases were followed up more than six months.10 of them were excellent in recovery ,13 patients were good and 2 cases were fair. The satisfactory rate was 92%(23cases). Conclusions Arthroscopic surgery has clinical value in the diagnosis and treatment of traumatic ankle pain.【Key words】 Traumatic ankle pain Arthroscopic surgery Diagnosis and treatment2创伤性踝关节病变约占骨科门诊的 3％～4％，是严重影响人们日常生活和工作的疾患之一。

传统的治疗方法，如口服消炎止痛药物、关节内封闭及做踝关节融合手术等，疗效均不理想本院自 2000 年 6 月以来，在踝关节镜监视下采用美国Arthro Care System2000 型射频汽化仪汽化和用关节镜刨削器刨削等方法，对 43例病程在半年以上的创伤性踝关节疼痛患者行关节镜下手术治疗，并配以关节腔内注射透明质酸钠和关节功能锻炼，取得了较满意的疗效现报告如下1 临床资料1.1 一般资料本组 43 例，其中男 23 例，女 20 例，年龄 19～68 岁(平均 42.5 岁)；左踝 22 例、右踝 21 例，均为单侧；病程 6 个月～6 年(平均 4.3 年)早期踝关节损伤按 Lauge-Hansen 分型：A 型 15 例，B 型 16 例，C 型 6 例，D 型 6 例其中 D 型 6 例曾行螺钉内固定手术(术后 2 个月去除内固定)，其余病例伤后早期均采用手法复位石膏外固定治疗(6 周后拆除外固定)；X 线片示关节边缘有轻度反应性增生性变化 15例，有严重反应性增生性变化伴骨赘形成 5 例；经半年以上的保守治疗，症状均未明显缓解术前 43 例按 Baird 等［１］踝关节评分，均为差。

1.2 治疗方法硬膜外麻醉患者取平卧位，用绳结扣于踝关节下方，绳另一端悬于地面，足踩持续牵引从踝关节前内侧和前外侧入路，部分病例加后外侧入路［２］如采用前外侧入路，于前外侧入路处插进 9 号针，向胫距关节腔内注生理盐水 30ml 左右，自针尾取下注射器见有液体自然流出后作一小切口，用血管钳撑开周围软组织至3关节囊外，将关节镜套管和锐性穿刺器对准踝关节前侧腔隙，穿刺至前关节囊后改用钝性穿刺器进入关节腔至有脱空感并有液体从穿刺器的套管内流出如行踝关节前内侧入路和后外侧入路开口，方法相同手术关节镜采用 30°镜，镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削，直至关节软骨大致平整，有骨赘形成者改用磨钻将骨赘切除，再用射频汽化仪以Ⅰ～Ⅱ级低能量射频对软骨面进行裂隙修整、压缩固定、残留病变滑膜切除并彻底止血术后棉垫加压包扎 24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主动、被动活动，不负重1 周后拆线对于肿胀、积液反应不严重者可逐渐加大活动频率，术后 3 周起逐渐负重功能锻炼术后肿胀、积液消退后进行关节腔内透明质酸钠注射，每次 2ml，每周 1 次，5 次为 1 个疗程。

2 结果2.1 镜检诊断43 例中 40 例在镜下作出病理分型：(1)不稳定征（外侧和下胫腓联合韧带损伤），4 例；(2)撞击征（前踝骨赘和前外侧软组织疤痕），10 例；(3)关节内损伤（软骨和骨软骨骨折），5 例；(4)非特异性的骨关节炎和（或）滑膜炎 36 例以上分型中含二种病理分型者 15 例2.2 镜下治疗 43 例均镜下手术，5 例术后 48h 有关节疼痛和轻度肿胀(1 周后好转)，余均无明显的关节疼痛25 例获得半年以上的随访，按 Baird 评分标准［１］：优 10 例，良413 例，可 2 例，优良率为 92.0％3 讨论踝关节镜下手术是一种微创手术，是介于非手术治疗与最终作踝关节融合或人工踝关节置换术之间的一种过渡性治疗方法，对于解除症状、改善生活质量起到重要作用 3.1 诊断与治疗病理分型：(1)踝关节不稳定征(图 1)：传统的踝关节扭伤可分为Ⅰ级（轻微）、Ⅱ级（中级）、Ⅲ级（严重），Ⅰ级损伤仅表现为显微镜下水平的韧带伸长，几乎不肿胀或压痛，无机械或功能性不稳定，Ⅱ级表现为韧带部分断裂，伴肿胀、压痛和程度不等的关节不稳定，Ⅲ级表现为韧带完全断裂，出现更明显的临床表现，体格检查时发现关节松弛，并可能有急性或慢性不稳定症状，踝关节镜检查可以检查ATFL 和 PTFL、CFL 的关节囊反射、深三角韧带、联合韧带，甚至踝关节后外侧和距下关节囊，Schafer 和 Hentermann［5］对 110 例行踝关节镜检查，有 64％确诊为 ATFL 撕裂、41%CFL 断裂和 6%三角韧带损伤。

有些学者的研究也证实慢性踝关节外侧不稳定伴有软骨损伤和关节内病变［3，4］；(2)撞击征(图 2)：骨赘形成是骨折或扭伤后的复发性踝关节不稳等创伤的继发表现，典型的前方骨赘常导致踝关节前方疼痛，伴有踝关节活动范围受限，尤其是背屈受限，常主诉进行性上下楼梯或山坡时关节不适感和不稳定感，软组织撞击病损多发生于踝关节内翻扭伤后，关节镜下可见局限的伴增殖性的滑膜炎、滑膜出血甚至纤维化组织；(3)关节损伤（剥脱性骨软骨炎，图 3）：是一种骨和软骨炎症导致的骨块和关节内游离体的形成，最早 Konig 于 1884 年提出此病并把病因归于炎症，但后来的研究指出创伤是决定因素，这种“贯穿软骨的骨折”最常用的分类方法最早由 Berndt 和 Harty 提出5［5］(Ⅰ期为软骨下骨小面积压缩，Ⅱ期表现为部分脱落的骨软骨骨块，Ⅲ期为骨软骨骨块完全脱落但未移位，Ⅳ期为骨软骨骨块移位)；(4)骨关节炎和滑膜炎(图 4)：关节软骨进行性变性、糜烂、破坏及骨赘形成，其病理过程主要表现为滑膜炎、软骨的纤维变性糜烂溃疡小血管侵润、软骨下骨硬化囊状变及软骨丢失，骨质增生（骨赘）和修复，而软骨小碎片（块）可自表面脱落于滑液中，被吞噬或引起继发性慢性滑膜炎，滑膜充血、血管增生或局灶性出血，有炎性细胞和单核细胞浸润、淋巴滤泡形成和滑膜绒毛增厚，软骨下骨组织和骨小梁间的骨距腔中毛细血管增多和单核细胞浸润。

踝关节镜下治疗，主要是对关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面等创削、修整，并射频治疗国外文献［6］报道，踝关节前方撞击和前外侧撞击的患者经关节镜治疗后短期内症状明显改善，稳定性踝关节的软骨骨折有 75％的病例获得满意效果，而不稳定性踝关节仅 33％获得满意效果，骨软骨炎经损伤和磨损处的切除后，治疗也能获得效果作者认为对踝关节外侧不稳定的治疗关节镜没有直接帮助，而本组病例踝关节镜治疗对创伤后滑膜炎改善效果尤为明显，与文献报道不一致3.2 适应证和禁忌证利用踝关节镜能较全面地观察和探察关节面，能在术中进行韧带结构动态应力检查并便于进行手术操作关节镜手术属微创性手术，小切口，损伤小，患者痛苦少，反应轻，恢复快，可早期活动，且并发症较少但是，如果入口位置不当可损伤神经血管结构，难以在距骨的中央和后部进行器械操作，以及关节镜和操作器械较为昂贵，限制了镜下手术的广泛开展应用踝关节镜的适应证［3］：(1)游离体摘除；(2)炎症性疾病滑膜活检和滑膜切除术；(3)距骨和胫骨穹隆软骨或骨软骨缺6损的确诊和评估、清创、钻孔或重新固定；(4)粘连的松懈；(5)急性骨软骨骨折的诊断和治疗；(6)化脓性踝关节炎的灌洗和清创；(7)骨赘切除以及软组织撞击征如半月样皱襞病变的切除；(8)创伤性或退变性关节炎的清创；(9)临床上对踝关节关节内不稳定的评价；(10)保守治疗无效的不明原因的踝关节持续性疼痛。

踝关节镜的禁忌证［4］：绝对禁忌证为局部软组织感染或全身性多系统感染和脓毒血症伴有化脓性踝关节炎、严重退变性关节病和关节僵直；相对禁忌证包括退变性关节僵硬、严重水肿、血管神经异常、皮肤情况较差、血运不良、足趾潜在性低度感染等3.3 展望组织工程学是近 10 年来生物医学工程中快速发展的新领域，其核心是应用生物学和工程学的原理和方法来发展具有生物活性的人工替代物，用以维持、恢复或提高人体组织的功能组织工程化软骨的研究是当前组织工程研究的热点，也是组织工程学方法成功运用于制造临床移植替代物死亡的例子由于软骨组织为单一细胞成分（软骨细胞），与多细胞成分的组织相比，构建相对较为容易其基本方法是将体外培养的高浓度组织细胞，扩增后吸附于一种生物相容性良好，并可被人体逐步降解吸收的细胞基质上，然后将这种细胞生物材料复合体植入机体病损部位，在生物支架逐步降解吸收的过程中，种植的细胞继续增生繁殖，达到损伤软骨的修复和重建功能的目的［７］，而关节内镜技术是进行软骨组织移植的一种基本手术方法，所以在不久的将来有良好的发展前景参考文献】1 Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with as sociate。