台湾医保启示的经验启示.ppt

台湾台湾医医保的经验启示保的经验启示台湾台湾健保健保署署副副署长署长李丞华李丞华讲员：李丞华讲员：李丞华学学历历：：阳明医学院医学系阳明医学院医学系台台湾湾大大学学公共公共卫生研究所生研究所预防医学防医学硕士士美国美国约翰霍普金斯大学医翰霍普金斯大学医疗财务博士博士经历经历：阳明大学医管所副教授阳明大学医管所副教授 台北荣民台北荣民总医院医行部兼任研究医院医行部兼任研究员 台台湾湾中央健康保中央健康保险局企划局企划处经理、理、副副总总经理、理、副局副局长长台台湾湾卫生署署生署署长室参事、健保小室参事、健保小组副召集人副召集人 消消费费者文教者文教基基金金会会卫生保健委生保健委员会召集人会召集人及及常常务监察人察人现职现职：：台台湾湾健保健保署署副副署署长长 阳明大学医管所教授阳明大学医管所教授报告报告大纲大纲一、一、简介台湾医介台湾医改重点改重点二、医保二、医保现制与制与药品管理品管理三、台湾医保三、台湾医保经验启示启示台湾台湾医改五大医改五大特性特性1) 80前公立医院为主前公立医院为主，，90后社会办医为主后社会办医为主。

2)社会主义的医疗保险社会主义的医疗保险，，商品经济的医疗服务商品经济的医疗服务(Government financingmechanism with market-driven delivery system) 3)职工医保职工医保、、城镇医保城镇医保、、新农合新农合、、及公教医保及公教医保，，四保合一四保合一4)保险筹资保险筹资、、医疗管理医疗管理、、及价格监控及价格监控，，三权集中三权集中5)药品管控不得不做药品管控不得不做，，高度借重市场机制高度借重市场机制6)医生不喂饱医生不喂饱，，猛虎会出柙猛虎会出柙台湾医疗以社会办医为主台湾医疗以社会办医为主2012公立公立民营部门民营部门总数总数 医院医院82(16%)420 (84%)502(100%)诊所诊所447(2%)20,488(98%)20,935(100%)病床病床46,112(29%)114,788(71%)156,740(100%)1950年年 劳劳工保工保险险 (职职工医保工医保40.1%)1958年年 公教人公教人员保保险(8.5%)1985年年 农农民保民保险险 (新新农农合合8.2%)1990年年 低收入低收入户保保险 (0.6%)1995年年 全民健保全民健保 (城城镇医保加其它医保加其它99%)台湾社会保台湾社会保障障的演进的演进注：注：( )内数据为纳保人口占全人口比率内数据为纳保人口占全人口比率 61995年开办全民健保年开办全民健保四保合一四保合一、、 三权集中三权集中一、一、不同不同社会保障社会保障制度制度，整合成，整合成为单一医保一医保机构机构.二、二、社会筹社会筹资资、医、医疗管理管理与医与医药药价格价格，，三三项项事事权集中集中.三、全覆盖三、全覆盖、、 中高水平中高水平，解决看病，解决看病贵 看病看病难问题.今日大纲今日大纲一、简介台湾医改重点二、台湾医保二、台湾医保现制与制与药品管理品管理三、台湾医保经验启示台湾台湾医医保八大特性保八大特性(一一)1.所有所有民民众众强制性纳保强制性纳保2.依职业分类之团体保险依职业分类之团体保险3.单一公营体制单一公营体制:健保署健保署4.工工资基础保险费资基础保险费及补充保费及补充保费 台湾台湾医保八大特性医保八大特性(二二)5.相相对对丰富之医疗丰富之医疗报销项目报销项目6.定额及定率之部分负担定额及定率之部分负担(自付费用自付费用) 7.总额预算下之论量计酬支付制度总额预算下之论量计酬支付制度8.医疗费用抽样之专业审查制度医疗费用抽样之专业审查制度台湾台湾医医保的保的保险财源保险财源一、以经常工资为基础的一、以经常工资为基础的每月保费每月保费二、看病缴交定额或定率自付费用二、看病缴交定额或定率自付费用(部分负担部分负担)三、三、征收征收烟品附加捐烟品附加捐四、四、分配分配彩券盈余彩券盈余五、五、征收征收股利股利、、 利息利息、、 租金租金、、 奖金奖金、、兼职金兼职金等等补充保费补充保费台湾医台湾医保之保险财源保之保险财源:经常工资为基础的每月保费经常工资为基础的每月保费投保金额投保金额×保险费率保险费率×分摊比例分摊比例×(1+眷属数目眷属数目)4.91%1.本人本人2.雇主雇主3.政府政府雇主：雇主：政府：政府：勞工勞工:平均眷口数平均眷口数眷口數上限眷口數上限门诊部分负担门诊部分负担(自付费用自付费用) 免除部分负担免除部分负担免除部分负担免除部分负担: :重大伤病重大伤病,分娩分娩,山地离岛山地离岛,低收入户低收入户,离退军人离退军人, 3岁以下儿童岁以下儿童层级别层级别门诊基本部分负担门诊基本部分负担急诊部分负担急诊部分负担未经转诊未经转诊经转诊经转诊医学中心医学中心360元元210元元450元元区域医院区域医院240元元140元元300元元地区医院地区医院80元元50元元150元元基层诊所基层诊所50元元50元元150元元13 住院医疗费用部分负担住院医疗费用部分负担（急性病房（急性病房自付费用自付费用））住院部分住院部分住院部分住院部分负负担上限担上限担上限担上限: :一般民众同一年同一疾病每次住院一般民众同一年同一疾病每次住院2万万9千元，全年累千元，全年累计住院住院4万万8千元千元为为上限上限(急性病房住院急性病房住院30日以下日以下) 。

免除部分负担免除部分负担免除部分负担免除部分负担: :重大伤病重大伤病,分娩分娩,山地离岛山地离岛,低收入户低收入户,离退军人离退军人, 3岁以下儿童岁以下儿童141.西医住院西医住院2.西医西医门诊3.影像影像检查检查X-ray exam,实验实验室室检验检验laboratory tests4.处方方药及部分非及部分非处方方药Prescription drugs and certain OTC drugs.5.牙医牙医门诊门诊(矫正正,假牙及植牙假牙及植牙须须自自费费)6.中医中医门诊门诊7.预预防保健防保健:产检产检,健儿健儿门诊门诊,妇妇癌癌筛检筛检.台湾医保报销项目台湾医保报销项目(医疗给付医疗给付Benefit Coverage)Benefit Coverage)台湾医台湾医保保报销项目与报销报销项目与报销价格价格一、健保一、健保署署与医疗院所与医疗院所协会协会协商订定协商订定1.医疗费用给付项目及支付标准医疗费用给付项目及支付标准(Fee Schedule)2.药物给付项目及支付标准药物给付项目及支付标准(Pharmaceutical Benefit Scheme)二、健保二、健保署署须订定下列项目价格须订定下列项目价格1.4200项医疗服务项医疗服务2.8000多项特殊材料多项特殊材料3.17000项药品项药品(含含1200种化学成份种化学成份)4.155项论病项论病种种计酬计酬(Case Payment)医疗费用支付制度之改革医疗费用支付制度之改革1995199519951995年年年年1998199819981998年年年年~~~~2002200220022002年年年年2004200420042004年年年年20102010年年年年各总额实施期程各总额实施期程:1998年年 牙医牙医2000年年 中医中医2001年年 西医基层西医基层2002年年 医院医院医疗费用以总额协商订定医疗费用以总额协商订定論量計酬論量計酬論病例計酬論病例計酬總額總額 預預算算Global Budget論質計酬論質計酬Pay-for-performance相對值表相對值表RBRVS住院診斷住院診斷關聯群關聯群(DRGs)2001200120012001年年年年18台湾医保西药核价与调价台湾医保西药核价与调价u1.西西药给药给付付: 1200化学成份化学成份、、17000药药品品u2.决定新决定新药价格价格:两两层决策决策、、三个决定三个决定、、四四项标准准u3.给给付通用品付通用品药与与订价价:原厂原厂药药80-90%价格价格 u4.鼓励鼓励竞争争议价价、、定期定期药价价调查与与调价价19西药收载订价西药收载订价两层决策两层决策u1.医医药专家家药事小事小组:专业审议建建议u2.共同共同拟定会定会议议:利害关系人利害关系人参与参与西药新药给付西药新药给付三个三个决定决定Coverage Decision for New DrugsCoverage Decision for New Drugs1.大多数大多数处方方药均均纳入入报销报销目目录录.2.健保署医健保署医药专家小家小组审议下列三下列三项决定决定: A.新新药是否列入是否列入报销目目录Listing in drug formulary B.新新药报销报销价格价格Pricing C.是否是否限限缩适适应症或事前症或事前审查Restriction in drug indication or requiring pre-utilization review, if necessary21西药新药西药新药纳入纳入报销目录报销目录四项标准四项标准u1.安全性Safety:食品药物管理署u2.有效Efficacy:食品药物管理署u3.相相对疗对疗效效Relative effectivenessu4.财务财务影响影响Budget impact analysis(BIA)u5.成本效益成本效益CBA/CEA/PEu6.伦理法律社会冲理法律社会冲击Ethical/Legal/Social Impact决定新药给付之考虑因素决定新药给付之考虑因素(1):相对疗效相对疗效Relative effectivenessRelative effectiveness1.现行行给付付药物中最常用最佳者当作比物中最常用最佳者当作比较参参考品考品( comparator).2.针对性双盲试验为优先考虑针对性双盲试验为优先考虑.(Head-to-head comparison)3.间接比较间接比较也可接受也可接受(Indirect comparison).4.疗效较佳或疗效不低于已收录参考品应列入报销疗效较佳或疗效不低于已收录参考品应列入报销目录目录(Non-inferiority)决定新药给付之考虑因素决定新药给付之考虑因素(2):财务影响财务影响Budget impact analysisBudget impact analysis1.未来未来3至至5年年该项药品申品申报金金额.2.对对未来未来整体整体药费的的影响影响.3.对对未来整体医未来整体医疗费用的影响用的影响.24台湾台湾医医保决定保决定原研原研新药价新药价格格 –1.突破性新突破性新药药:国国际参考参考药价价–2.跟跟进进性新性新药药:类似品参考似品参考药价价–3.延展性新延展性新药药:剂剂量比例法量比例法/国国际际价格比例法价格比例法25台湾台湾医医保通用名药核价保通用名药核价u1.专利期利期满厂牌名厂牌名药与学名与学名药之价差之价差:–台台10-20%欧洲欧洲30-60%u2.第一个第一个通用通用名名药改以改以外外资资原研原研药80%-90%核价核价u3.以后新以后新进入市入市场通用名通用名药以同成份最低价以同成份最低价u4. 加速同成份加速同成份药品成份品成份别调价价26定义定义:医保支付药与医保支付药与 医院购买价之差距医院购买价之差距作法作法: 1.订价僵化订价僵化(Price rigidity) 2.大量折扣大量折扣(Volume discount) 3.成份并组议价竞标成份并组议价竞标(CE grouping) 4.疗效并组议价竞标疗效并组议价竞标(Therapeutic grouping) 5.连续议价连续议价(Sequential bidding) 台湾台湾医医保鼓励医院争取保鼓励医院争取药药价差价差27定期药价调查与调整定期药价调查与调整价格价格数数量量WAP加权平均价格加权平均价格P50R-zone原支付价原支付价新支付价新支付价调价调价WAPP50R-zoneP1Pnew调价调价P50P2PnewWAPP3WAPR-zoneSurvey ISurvey IISurvey IIIP50注注:P系健保价系健保价 Pnew系调整后新健保价系调整后新健保价调价调价29台湾医保中药台湾医保中药报销项目与价格报销项目与价格u1.囊囊锭式中式中药均列入均列入报销目目录u2.饮片式中片式中药均病患均病患自自费u3.中中药报销采每日定采每日定额药费　　　　　　　　　　　NTD $100 Millions　　　　　　　　　　　　　Expenditures 990001020304050607080910Meical claims3,166 3,260 3,417 3,709 3,839 4,382 4,499 4,513 4,670 4,899 5,130 5,260Drug Claims 8048298479069451,094 1,115 1,130 1,156 1,236 1,301 1,313Share 25.4% 25.4% 24.8% 24.4% 24.6% 24.9% 24.8% 25.0% 24.8% 25.2% 25.4% 25.0%健保健保药费十年十年维持持稳定占率定占率31以以药养医之药养医之短短中长期解决对策中长期解决对策u长长期期对对策策–改革健保支付改革健保支付 逐步取逐步取销药材之政府材之政府订价价.•住院：住院：Case-payment、、DRGs•门诊门诊：：APGs、、Per-Diem paymentu中短期中短期对对策策–依法持依法持续药价价调查并加速并加速调降以降以趋近市近市场交易价格交易价格–修法开放差修法开放差额负担担处理差理差别订价价报告报告大纲大纲一、简介台湾医改重点二、台湾医保现制与药品管理三、台湾医保三、台湾医保经验启示启示台湾医保实施成果台湾医保实施成果1)全民全民纳纳保保—纳纳保率保率趋趋近近100%2)就医方便就医方便—走到哪看到哪走到哪看到哪3)负担得起担得起费用用—重大重大伤病近乎全病近乎全额报销4)民众民众满意度高意度高—2012年民众年民众满意度近意度近8成成5)医医疗质量达一定水平量达一定水平—主要疾病主要疾病疗效效评估佳估佳33台湾医台湾医保保自助他助自助他助情形情形34类类 别别医医疗费疗费用用平均平均值值倍数倍数全国每人平均全国每人平均21,6991低收入户每人平均低收入户每人平均46,257265岁以上每人平均岁以上每人平均71,8243.3每位癌症患者每位癌症患者134,7756.2每位洗肾患者每位洗肾患者599,63527.6每位呼吸器患者每位呼吸器患者737,09034.0每位血友病患者每位血友病患者2,479,743114.3•重大重大伤病人口占病人口占3.1%，使用医，使用医疗费用用 26.2%。

•65岁以上人口占以上人口占10.3%，，使用医使用医疗费用用 34.4% 单位：新台币单位：新台币台湾台湾医医保现状的矛盾保现状的矛盾历历史上美事史上美事外国人称外国人称赞赞台湾人不爽台湾人不爽1.卖田卖田2.卖房卖房3.卖女儿卖女儿没医保时没医保时 农农民民贫病交加贫病交加柏杨从中国历史柏杨从中国历史谈台湾医保谈台湾医保 柏柏杨说杨说: 「「健保制度，健保制度，让穷人有了尊人有了尊严; 有了全民健保之后，有了全民健保之后， 是是中国中国历史上第一次人民史上第一次人民 敢生病，敢生病， 生得起病，生得起病， 而且可以大大方方的生病而且可以大大方方的生病 ，， 爱生甚么病就生甚么病生甚么病就生甚么病 」」较少医师较少医师较少病床较少病床Less Inputs高生产力高生产力High Productivity大量门诊大量门诊中度住院中度住院High volume ofservices output医疗可近性高医疗可近性高Easy Access医疗费用低医疗费用低Low Cost医疗质量中等医疗质量中等Up-to-standard Quality医疗满意度高医疗满意度高High Satisfaction台湾台湾医疗体系之综合评估医疗体系之综合评估:国际比较国际比较(OECD)台湾台湾医疗体系综合评估医疗体系综合评估:人民观点人民观点Consumers: Paying more, but feeling worse.Providers : Working harder, but earning less. Gov’t officials:Doing better, but being cursed more harshly. 台湾医保台湾医保单一公营的困境单一公营的困境消消费费者者:没得没得选择选择保保险险局局:缺乏缺乏竞竞争争台湾台湾单一公营单一公营医保医保制度之宿命制度之宿命u制度僵化制度僵化u机构老化机构老化u人人员腐化腐化台湾医台湾医保的未来隐忧保的未来隐忧经济成成长趋缓长趋缓 保保费成成长要拼要拼台湾医台湾医保的保的挑战挑战为为人民服人民服务务!!人民得到好的服人民得到好的服务?!结语结语1.台湾医改借重社会台湾医改借重社会办医与市医与市场竞争争.2.台湾医保采台湾医保采社会主社会主义医医疗保保险，，商品商品经济医医疗服服务.3.台湾医保采四保合一，台湾医保采四保合一， 三三权权集中集中.4.台湾医保持台湾医保持续积极开极开发新新财源源.5.台湾医保西台湾医保西药报销项目目1200成份成份，， 17000品品项项.6.台湾医保西台湾医保西药高度高度竞争并定期争并定期药价价调查调整整.7.台湾医保台湾医保囊囊锭式中式中药均均报销报销给付付并并每日定每日定额药费.8.台湾医保台湾医保维持持药费占医占医疗费用比例十年不用比例十年不变.9.台湾医保台湾医保单一公一公营短期有效，短期有效，长长期堪期堪虑虑，，仍仍须须努力努力.谢谢聆听谢谢聆听敬请指教敬请指教。