不稳定性心绞痛个案护理(总3页).doc

不稳定性心绞痛个案护理患者，女，59岁 现病史：患者1年前安静状态下突发胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，呈压榨样，无向其他部位放射，持续约1小时自行缓解，未治疗近1年无胸痛发作1个月前，患者出现中度体力活动时胸痛，部位于胸骨中下段，范围约巴掌大小，无放射他处，休息约15分钟可缓解，无伴腹痛、腹泻，无伴恶心、呕吐，无伴咳嗽、咳痰，无伴咯血，无伴心悸，现为进一步治疗收入我科既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压病、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟，无饮酒史，体育锻炼无，否认肾性毒物、放射性物质接触史，否认吸毒、性病、冶游史}饮食习惯口味偏咸家族史：父母已故，否认家族有类似疾病,否认家族中有“血友病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”及“恶性肿瘤”等遗传病史 护理评估：1、 身体评估（1）一般状态：意识清醒，生活自理2）生命体征：体温36.7摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/84mmHg（3）心脏听诊：律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音2、实验室及其他检查心电图：窦性心律，ST-T改变。

护理目标：1、 病人主诉疼痛程度减轻或消失2、 能主动参与制定活动计划并按照要求进行活动，主诉活动耐力增强，活动后无不适反应3、 能描述预防便秘的措施，不发生便秘4、 心律失常能被及时发现处理5、 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭 护理诊断与护理措施：1、存在发生高危并发症的可能，如心肌梗死、心率失常、心力衰竭等，与持续性心肌缺血有关、（1）卧床休息1-3天，床边24h心电监护，严密观察血压、脉搏、心率、心律、呼吸的变化2）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心、呕吐等症状，避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素2、有胸痛发生的危险，与心肌缺血缺氧有关1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解，卧床休息，并密切观察2）吸氧3）疼痛观察：胸闷发作频率、部位、持续时间、诱发因素，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等4）用药护理：遵医嘱指导病人正确用药5）减少或避免诱因：疼痛缓解后与病人一起分析心绞痛发作诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激等3、有便秘的危险，与进食少、活动少、不习惯床上排便有关1）记录每天排便次数、排便量，询问患者排便的难易程度（2）指导病人采取通便的措施，合理饮食，增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜等。

适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动一旦出现排便困难，可立即报告医生，给予开塞露等处理4、活动无耐力，患者心功能II级，与心肌氧的供需失调有关（1）活动受限程度：不能从事中度体力劳动2）制定活动计划：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，制定合理的活动计划，以不发生心绞痛为度，适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力3）观察与处理活动中的不良反应：监测病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予硝酸甘油、吸氧等处理5、 存在情绪焦虑的可能，与心绞痛反复频繁发作有关安慰病人，解除不安紧张情绪，以减少心肌耗氧量6、 患者及家属缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识进行各项专科护理操作时，向病人解释原因，经常进行健康宣教等 护理评价：1、 患者住院后疼痛程度明显减轻2、 每天自觉按要求进行运动，未发生不适反应3、 住院期间未发生便秘4、 入院后病情明显缓解，没有继发更为严重的并发症 出院指导：1、 改变生活方式 指导病人①合理膳食，进食清淡、富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物，不宜过快过饱，可少食多餐如芹菜、糙米等饮食不宜过咸，限制甜食及高脂饮食。

②控制体重，适当运动，在饮食治疗基础上，进行活动，如：太极拳、散步……2、 避免诱发因素 疲劳、情绪激动、紧张、环境吵杂或寒冷、体位突然改变、进食过饱、饮食习惯过甜过咸等，都是心绞痛发作的诱因，应尽量避免3、 病情自我监测指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油如服用后不缓解或心绞痛发作更加频繁、程度加重，应及时到医院就诊，警惕心肌梗死的发生4、 用药指导 嘱病人坚持服药，定期回院复查，遵医生指导用药，忌随意停药、换服药物自我检测药物的不良反应5、 定期复查 告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等。