急性肾衰竭诊治.ppt

急性肾衰竭急性肾衰竭acute renal failure一 概概 念念§ARF是指由各种原因引起的急性肾功是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征为临床特征的急性综合征二二 分分 类类(Classfication)(Classfication)1.少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF)2.非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF) 24小时尿量超过小时尿量超过800ml，但血中肌酐、，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于后，易于忽略，主要是由于GFR下降并下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低不明显，而肾小管回吸收功能降低三三 病病 因因(Causes)(Causes) ARF肾前性（肾前性（30~60%)肾性（肾性（20~40%)肾后性（肾后性（1~10%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血肌红肌红四 发病机制循环血量减少循环血量减少 肾血流量减少肾血流量减少 入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高肾小管损伤肾小管损伤 肾小管堵塞肾小管堵塞ARF再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒GFRGFR降低降低五 临床表现(一一) 少尿或无尿期少尿或无尿期 一般为一般为7～～14天，有时天，有时可长达可长达1个月。

少尿期越长，病情越严重少尿期越长，病情越严重是整个病程的主要阶段是整个病程的主要阶段 1．水电解质和酸碱平衡失调．水电解质和酸碱平衡失调 水中毒：肺、脑、高血压水中毒：肺、脑、高血压 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠、低氯低钠、低氯 酸中毒酸中毒 2．蛋白质代谢产物积聚．蛋白质代谢产物积聚 氮质血症氮质血症 尿毒症尿毒症3．出血倾向．出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向五 临床表现尿毒症脑病尿毒症脑病胃炎、胰腺炎、结肠炎胃炎、胰腺炎、结肠炎心包炎、心肌病心包炎、心肌病尿毒症肺炎、胸膜炎尿毒症肺炎、胸膜炎五 临床表现§(一一) 多尿期多尿期1.24h尿量增加至尿量增加至400ml以上时，进入多尿期。

以上时，进入多尿期2.肾小管上皮细胞功能尚未改善，患者仍处于肾小管上皮细胞功能尚未改善，患者仍处于氮质血症期和水电解质失衡氮质血症期和水电解质失衡3.水电解质失衡：脱水、低血钾、低血钠、低水电解质失衡：脱水、低血钾、低血钠、低血钙、低血镁血钙、低血镁五 临床表现（三）非少尿型急性肾衰竭：（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量每日尿量常超过常超过800ml但血肌酐呈进行性升高但血肌酐呈进行性升高 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低感染发生率亦较低 临床表现轻，进程缓慢临床表现轻，进程缓慢，需要透析者，需要透析者少，少，预后相对为好预后相对为好六 实验室及其他检查§1.1.血生化血生化§2.2.尿常规尿常规 §3.3.滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（FENaFENa）） §4.4.肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）） §5.5.影像学检查影像学检查 §6.6.肾活检肾活检 §1.1.血生化血生化：：§血常规：轻、中度贫血血常规：轻、中度贫血§血浆肌酐和尿素氮进行性升高血浆肌酐和尿素氮进行性升高§血清电解质：血钾、血镁、血磷高，血清电解质：血钾、血镁、血磷高，血钙、血钠降低。

血钙、血钠降低§血血PHPH或或HCOHCO3 3- -浓度：血浓度：血PHPH降低，降低，HCOHCO3 3- -浓浓度降低度降低§2.2.尿常规尿常规：：§尿量：尿量：§尿常规：尿颜色尿常规：尿颜色, ,尿比重，尿渗透压，尿比重，尿渗透压，尿常规检查中是否见到管型尿常规检查中是否见到管型§3.3.钠排泄分数（钠排泄分数（FENaFENa））§FENa=FENa=（尿钠（尿钠×血肌酐）血肌酐）÷÷（血钠（血钠×尿肌酐）尿肌酐）××100100§肾前性急性肾衰因肾小管对钠的重吸收相对增肾前性急性肾衰因肾小管对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减低高，使尿钠排出减低, FENaFENa ＜＜1%；；§急性肾小管坏死，肾小管不能吸收急性肾小管坏死，肾小管不能吸收Na，故尿，故尿Na排出明显增多排出明显增多，FENaFENa ＞＞1% §4.4.肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI））§肾衰指数（肾衰指数（RFI））=尿钠尿钠×血肌酐血肌酐/尿肌酐尿肌酐§肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰＜＜1；；§急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多＞＞1§5. 5. 影像学检查影像学检查§肾脏超声肾脏超声§逆行性肾造影逆行性肾造影§放射性核素放射性核素§肾血管造影肾血管造影§6.6.肾活检肾活检七 诊断要点(Diagnosis)病病 史史(history)低血压，有无输血史低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变记录尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高为高渗尿，肾性渗尿，肾性ARF为等渗尿为等渗尿尿常规检查，有无尿常规检查，有无RBC，，WBC及管型及管型血液检查血液检查(blood test)血尿素氮及肌酐测定血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定血清电解质测定急性肾损伤的急性肾损伤的RIFLE诊断标准诊断标准Crit Care, 2006；；8：：R204 2004年由年由ADQI（（Acute Dialysis Quality Initiative））工作组制定工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类按急性肾损伤的程度分层进行分类 1、、危险（危险（Risk）） 2、损伤（、损伤（Injury）） 3、衰竭（、衰竭（Failure）） 4、肾功能丧失（、肾功能丧失（Loss of kidney function）） 5、终末期肾脏病（、终末期肾脏病（End-stage kidney disease））RIFLE分类标准分类标准Crit Care 2004：：8：：R204分类分类GFR标准标准尿量标准尿量标准危险危险↑Scr 50％或％或↓GFR 25％％尿量尿量<0.5ml/kg/h×6h损伤损伤↑Scr 75％或％或↓GFR 50％％尿量尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭衰竭↑Scr 100％或％或↓GFR 75％或％或Scr≥350μmol/L（增加至少（增加至少44μmol/L））尿量尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿或无尿×24h肾功能丧肾功能丧失失急性肾损伤持续急性肾损伤持续>4周周终末期肾终末期肾衰衰终末期肾衰终末期肾衰>3月月§肾前性和肾性肾前性和肾性ARF的鉴别：的鉴别：§1、补液试验：、补液试验：§2、血液及尿液检查指标的鉴别：、血液及尿液检查指标的鉴别：肾前性ARF与肾性ARF鉴别项项 目目肾前性肾前性ARF肾性肾性ARF尿比重尿比重(urine gravit)>1.0201.010~1.014尿渗透压尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)>500<400尿常规尿常规(routine urinalysis)正常或见透明管型正常或见透明管型肾衰管型肾衰管型尿钠尿钠(urine Na,mmol/L)<20>40尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐(urine/plasma creatinine)>30:1<20:1FNNa (%)<1>1RFI<1>1血细胞比容血细胞比容升高升高下降下降八八 治治 疗疗(Treatment)(Treatment)§少尿期少尿期维持内环境的稳定。

维持内环境的稳定血液净化血液净化(hemopurification)§多尿期多尿期维持内环境的稳定；维持内环境的稳定；增进营养，增加蛋白质补充；增进营养，增加蛋白质补充；预防治疗感染，注意合并症发生预防治疗感染，注意合并症发生重点注意抗感染及低钾血症发生，重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量的补液量为前一天尿量的2/3或或1/2少尿期保守治疗1. 限制水分和电解质限制水分和电解质每日补液量每日补液量=显性失水显性失水+非显性失水非显性失水-内生水内生水§显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；其它途径丢失的液体；§非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，600~1000ml/日；日；§内生水约内生水约400~500ml/日2. 预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾§措施：措施：①①去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等停止给予含钾的食物和药物；库血等停止给予含钾的食物和药物；②② 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10~20ml静推或静滴；静推或静滴；③③5%碳酸氢钠静滴；碳酸氢钠静滴；④④葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；⑤⑤血钾血钾>6.5mmol/L时行血液透析。

时行血液透析3. 纠正酸中毒纠正酸中毒: 血浆血浆HCO2+低于低于15mmol/L时，予碳酸氢钠纠酸时，予碳酸氢钠纠酸4.维持营养和供给热量：维持营养和供给热量： 每日能量：每日能量：147kJ（（35kcal））/Kg，以碳水化合，以碳水化合物和脂肪供应蛋白质的摄入量：物和脂肪供应蛋白质的摄入量：0.8g/Kg.d，对透，对透析或营养不良患者可放宽析或营养不良患者可放宽5. 控制感染：应避免有肾毒性及含钾药物控制感染：应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类青霉素类肾毒性最低肾毒性最低，可以用常用量，可以用常用量 头孢类头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，肾毒性强，最好不用，头孢三代头孢三代以以肝脏排泄为主，不必调整剂量肝脏排泄为主，不必调整剂量 β-内酰胺类内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类糖基糖苷类 肾损害作用较大，应肾损害作用较大，应避免使用避免使用，若，若必须使用，可延和用药间隔时间，必须使用，可延和用药间隔时间，于于2~3日或日或3~4日重复一次日重复一次。

6、血液净化、血液净化(Hemopurification)1）指征：血肌酐指征：血肌酐≥442umol/L，血钾，血钾≥6.5mmol/L，，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者状严重者2）常用方法）常用方法血液透析血液透析(Hemodialysis)腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis)持续性肾替代治疗持续性肾替代治疗(continuous renal replae treatment)血液净化溶质清除原理§弥散弥散 Diffusion§对流对流 Convection§吸附吸附 Adsorption 驱动力：驱动力： 浓度差浓度差 跨膜压（跨膜压（TMPTMP））血滤器滤膜的生物活性作用血滤器滤膜的生物活性作用内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上原理与机制弥散对流吸附500 500050000腹膜透析腹膜透析单纯超滤单纯超滤腹膜透析腹膜透析CBP与血液透析、腹膜透析比较与血液透析、腹膜透析比较高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）） ---- 氧合功能障碍恢复氧合功能障碍恢复等渗脱水等渗脱水 清除炎症介质清除炎症介质血管外肺水血管外肺水 肺间质和肺泡水肺肺间质和肺泡水肺PO2/FiO2女，女，女，女，5656岁，岁，岁，岁，MODS(MODS(呼吸、循环、肾）呼吸、循环、肾）呼吸、循环、肾）呼吸、循环、肾）（（诊断诊断: 感染性休克；心肺脑感染性休克；心肺脑复苏术后；ＭＯＤＳ（心、复苏术后；ＭＯＤＳ（心、肺、脑、肾、肝、胃肠道、肺、脑、肾、肝、胃肠道、等）痊愈出院等）痊愈出院预 防(Prevention)§预防是最好的治疗，主要措施有：预防是最好的治疗，主要措施有：1. 注意高危因素。

注意高危因素2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调3. 挤压综合征和误输异性血时，应碱化尿液并利尿挤压综合征和误输异性血时，应碱化尿液并利尿4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能5. 对肾前性和肾后性对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发病因应及时处理，以防发展为肾性展为肾性ARF。