神经痛治疗课件.ppt

神经病理性疼痛与阿片类药物神经病理性疼痛与阿片类药物神经痛治疗主要内容主要内容神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述1 1阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛2 2阿片类药物的阿片类药物的有有 效效 性性阿片类药物的阿片类药物的安安 全全 性性神经痛治疗神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述定定 义义疼痛源于疼痛源于躯体感觉神经系统躯体感觉神经系统的破坏的破坏神经痛治疗神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述分分 类类中枢性中枢性外周性外周性弥弥 散散 性性局局 灶灶 性性中中风风后后疼疼痛痛脊脊髓髓损损伤伤后后疼疼痛痛多多发发性性硬硬化化糖糖尿尿病病性性癌癌症症和和艾艾滋滋病病相相关关性性神神经经根根性性痛痛带带状状疱疱疹疹痛痛外外伤伤后后神神经经痛痛残残肢肢痛痛幻幻肢肢痛痛复复杂杂区区域域疼疼痛痛综综合合征征神经痛治疗神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述痛痛 因因发病率发病率PHNPHN（带状疱疹后神经病理性疼（带状疱疹后神经病理性疼痛）痛）2525例新发病例例新发病例/1000 /1000 人（人（6060岁以上）岁以上） / /年年DNDN（糖尿病性神经病变）（糖尿病性神经病变）20%20%将出现神经病理性疼痛，至少将出现神经病理性疼痛，至少50%50%很痛苦很痛苦神经根病神经根病4%4%−5%5%的普通人群的普通人群根治术后根治术后20%20%−80%80%的手术患者的手术患者开胸术后开胸术后40%40%−80%80%的手术患者的手术患者中风后中风后11% 11% 的中风患者的中风患者合合 计计1.5%1.5%−8%8% 的普通人群的普通人群流行情况流行情况神经痛治疗主要临床表现主要临床表现+ 自发性疼痛自发性疼痛+ 异常疼痛异常疼痛/ /痛觉超敏痛觉超敏+ 其他感觉（冷，热感觉异常）其他感觉（冷，热感觉异常）+ Tinel Tinel征征- 感觉缺失感觉缺失神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述+/- +/- 自主神经紊乱自主神经紊乱- 运动障碍运动障碍- 萎缩萎缩/ /营养不良营养不良+ + 震颤震颤 ，肌张力障碍，肌张力障碍+/- +/- 腱反射改变腱反射改变神经痛治疗•自发性疼痛自发性疼痛–持续性持续性•灼痛灼痛 酸痛酸痛–间歇性间歇性•锐痛锐痛 刺痛刺痛•诱发性疼痛诱发性疼痛–异常疼痛异常疼痛–阈值阈值 面积面积 强度强度 持续时间持续时间神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述主要临床表现主要临床表现神经痛治疗8癌症患者中的神经病理性疼痛癌症患者中的神经病理性疼痛•由肿瘤引起由肿瘤引起–神经丛病神经丛病–浸润神经根浸润神经根–脊髓受压脊髓受压•由肿瘤治疗引起由肿瘤治疗引起–手术切口痛手术切口痛–幻肢痛幻肢痛–VCRVCR、、PDDPDD所致神经炎所致神经炎–放疗所致神经丛病放疗所致神经丛病•与肿瘤有关与肿瘤有关–疱疹后神经病理性疼痛疱疹后神经病理性疼痛•由并发症引起由并发症引起–DMDM后神经病理性疼痛后神经病理性疼痛神经痛治疗9神经病理性疼痛的临床特点神经病理性疼痛的临床特点–疼痛性质疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。

服、痛痒、深部、体表等–几乎伴有感觉的改变几乎伴有感觉的改变 一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛如三叉神经病理性疼痛/ /舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变–有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛 –部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变神经痛治疗主要内容主要内容神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述1 1阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛2 2阿片类药物的阿片类药物的有有 效效 性性阿片类药物的阿片类药物的安安 全全 性性神经痛治疗阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药阿片类药阿片类药阿片类药阿片类药神经痛神经痛抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药神经痛治疗阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛两个关键问题两个关键问题有效性如何？有效性如何？安全性怎样？安全性怎样？神经痛治疗阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗阿片类药物治疗自发性神经病理性疼痛的疗效自发性神经病理性疼痛的疗效神经痛治疗研究：研究： Gimbel et al., Neurology Gimbel et al., Neurology 20032003受试者：受试者： 159 159例；例；DPNDPN；中至重度疼痛；中至重度疼痛试验药物：试验药物： 奥施康定奥施康定® ®20–120 mg vs 20–120 mg vs 安慰剂安慰剂设计：设计： RCTRCT；平行设计；；平行设计；6 6 周周评价指标：评价指标： 自发性疼痛、睡眠质量自发性疼痛、睡眠质量研究研究 奥施康定奥施康定® ®治疗治疗糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 （（DPN1DPN1））阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛神经痛治疗奥施康定奥施康定® ®治疗治疗 DPN1 DPN1 Add￿figure￿from￿paperGimbel￿et￿al.,￿Neurology￿2003安慰剂安慰剂奥施康定奥施康定® ®研究天数研究天数基线基线 平均日剂量平均日剂量37 ± 21 mg37 ± 21 mg8 816162424323240404 412122020282836362 24 46 68 81010平均疼痛强度平均疼痛强度神经痛治疗7.6NMDA antagonists2.5Opioids4.2Anticonvulsants3.3TCAsCombined NNT from available studiesCombined￿NNTs￿are￿5.1￿for￿gabapentin￿(GBT)￿and￿Combined￿NNTs￿are￿5.1￿for￿gabapentin￿(GBT)￿and￿2.6￿for￿2.6￿for￿OxyContinOxyContinFinnerup￿NB￿Finnerup￿NB￿et￿alet￿al.￿ .￿PainPain￿2005;￿118:￿289–305￿2005;￿118:￿289–305阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 几种神经病理性疼痛治疗药物的效果比较（几种神经病理性疼痛治疗药物的效果比较（NNTsNNTs））TCAs,￿tricyclic￿antidepressants;￿NMDA,￿n-methyl￿D-aspartateTCAs,￿tricyclic￿antidepressants;￿NMDA,￿n-methyl￿D-aspartateDrugs神经痛治疗1717奥施康定奥施康定® ®神经病理性疼痛患者的理想选择神经病理性疼痛患者的理想选择NNT NNT ( (一例一例>50%>50%疼痛缓解疼痛缓解) )2.32.32.52.53.23.20 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5加巴喷丁加巴喷丁羟考酮羟考酮三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂Pain￿1999;￿83:￿389–400Pain￿1999;￿83:￿389–400安慰剂对照研究统计获得一例安慰剂对照研究统计获得一例>50%>50%疼痛缓解疼痛缓解所需的治疗人数所需的治疗人数( (NNT)NNT)神经痛治疗阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗阿片类药物治疗诱导性神经病理性疼痛的疗效诱导性神经病理性疼痛的疗效神经痛治疗研究：研究： Watson et al., Pain 2003Watson et al., Pain 2003受试者：受试者： 45 45 例患者例患者; ; 中至重度疼痛中至重度疼痛试验药物试验药物: : 奥施康定奥施康定® ® 20–80 mg vs 20–80 mg vs 活性安慰剂活性安慰剂设计：设计： RCT; RCT; 交叉设计交叉设计; 4 ; 4 周周评价指标：评价指标： 自发性疼痛自发性疼痛 VAS VAS 和分类和分类、、疼痛缓解疼痛缓解、、 ““皮皮 肤痛肤痛””、睡眠、睡眠、、行为障碍行为障碍 SF-36SF-36阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 奥施康定奥施康定® ®治疗治疗DPN2DPN2神经痛治疗* *Watson￿et￿al.,￿Pain￿2003Watson￿et￿al.,￿Pain￿2003平均日剂量平均日剂量40 ± 18 mg40 ± 18 mg奥施康定奥施康定® ®治疗治疗DPN2DPN2的效果的效果阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛* ** * P P< <0.0010.001，，奥施康定与安慰剂的比较奥施康定与安慰剂的比较VASVAS神经痛治疗研究：研究： Watson et al., Neurology 1998Watson et al., Neurology 1998患者：患者： 50 50 例患者例患者试验药物：奥施康定试验药物：奥施康定® ®20–60 mg vs 20–60 mg vs 安慰剂安慰剂 （剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反（剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的应的 出现）出现）设计：设计： RCTRCT；交叉设计；；交叉设计；4 4 周周评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍 心境障碍，抑郁心境障碍，抑郁阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 奥施康定奥施康定® ®治疗神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛神经痛治疗* *P P< <0.001; 0.001; 治疗的最后一周治疗的最后一周平均日剂量平均日剂量 45 ± 17 45 ± 17 mgmgWatson et al., Neurology 1998Watson et al., Neurology 1998阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛奥施康定奥施康定® ®治疗治疗PHNPHN的效果的效果* ** *VASVASWatson￿et￿al.,￿￿Neurology￿1998Watson￿et￿al.,￿￿Neurology￿1998神经痛治疗阿片类药物阿片类药物在神经病理性疼痛治疗中在神经病理性疼痛治疗中的安全性的安全性 神经痛治疗不良事件（不良事件（NNHNNH））Eisenberg et al., JAMA 2005脱落脱落困倦困倦眩晕眩晕呕吐呕吐便秘便秘恶心恶心阿片类药物治疗神经痛阿片类药物治疗神经痛阿片类药物的不良事件阿片类药物的不良事件神经痛治疗•神经病理性疼痛常见且棘手神经病理性疼痛常见且棘手•阿片类药物对于神经病理性疼痛和伤害性疼痛的效果相同阿片类药物对于神经病理性疼痛和伤害性疼痛的效果相同•总体上说，总体上说，阿片类药物对神经病理性疼痛的效果优于辅助药阿片类药物对神经病理性疼痛的效果优于辅助药物物•已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛结结 论论神经痛治疗THANK￿YOU￿!神经痛治疗神经痛治疗。