《病案信息学》word版.doc

第一章  绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为 病历病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员 对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与 之相关的具有法律意义的文书、单据载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提 供等工作程序病案信息管理工作的基本范畴：  1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作对于门诊病案， 资料源头通常始于建卡中心或挂号室 对于住院病案，工作流程应始于住院登记  2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案 （SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR） 资料装订为书本式装订（左装订）  3.加工：主要是对病案首页内容的加工  4.保管：防火为第一位  5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）  6.服务病案信息的作用：  1.医疗作用：备忘 。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递  2.临床研究与临床流行病学研究作用  3.教学作用  4.医院管理作用  5.医疗付款作用  6.医疗纠纷和医疗法律依据作用  7.历史作用第二章  病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中信息收集、整编、编目、统计等专业技术工作将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级病案委员是兼职的二级以上医疗单位应当设立病案委员会病案委员会由医院院长，以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病案科主任组成，成员不宜过多。

病案委员会应定期召开会议，每年至少1-2次第三章  病案基础管理病人姓名索引包含的内容：  1.病人的姓名（包括曾用名）  2.病人的联系地址（包括工作及家庭住址）  3.病案号  4.病人的身份证号（鉴别病人最可靠的信息）  5.病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）  6.国籍、民族、籍贯、职业汉语拼音法：不同姓氏按首字母顺序排国外病人姓名最多按字母顺序排列法病人姓名索引卡的一般排列规则（了解）：P31  1.使用规定  2.连续编排  3.规范索引  4.核对检查病人姓名索引的初次编排  5.索引卡的变更  6.掌握索引建立流程  7.查重处理病案号是病案的唯一标志病案号（MRN）：是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别 码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码病案编号系统（了解）：P32  1.系列编号：病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为 新病人对待，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分 别存放    优点：病人在医院内可有多份病案    缺点：资料分散，不利于医疗，造成人力和资源的浪费，很难提供病人完整的医疗资料  2.单一编号：即病人所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。

    优点：可将分散的病案联系起来，以保证病人信息资料的连续性和完整性  3.系列单一编号：是前两种的组合    缺点：浪费人力和物力资源，降低病案供应的速度号码分派的控制（了解）：P35病案集中管理：  1.一号集中制：优点：最简捷的方法，较其他方法操作简单，可免去一些重复工作，节省 资源，利于资料的使用    缺点：  2.两号集中制：优点：保持了病案的完整性、连续性，门诊与住院病案较易区别，便于存 放，有利于科研使用    缺点：造成了工作的复杂化，容易发生号码混乱，增添了改号手续，长时间影响病案的查找供应尾号归档：将6位数的号码分为3部分，第一部分位于号码的右边的最后2个数字，称为 一级号（也称为尾号）；第二部分位于号码的中间2个数字，称为二级号（也称 为中间号）；第三部分位于号码的最左边的2个数字，也称三级号（也称查找号）允许复印病案的人员：  1.病人本人或其委托代理人  2.死亡病人近亲属或其委托代理人  3.公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构复印病案时要求提供的证明材料：  1.申请人为病人本人的，应该提供其有效身份证明（身份证）  2.申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）  3.申请人与病人代理关系的法定证明材料  4.公安等部门应当提供公安、司法部门采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证 明（工作证）病案可供复印的范围：  1.门（急）诊病历  2.住院志（即入院记录）  3.体温单  4.医嘱单  5.检验报告单  6.医学影像检查资料  7.特殊检查（治疗）同意书  8.手术同意书  9.手术及麻醉记录单  10.病理报告单  11.出院记录出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回。

病案摘阅的管理（了解）：P47  1.属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外  2.不得带包进入病案科及阅览室  3.外单位者需持单位正式介绍信病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应随时记录住院病案法律可强制病案保留30年病案库房的防护措施：  1.防火：首位  2.防水与防潮  3.防尘  4.防虫  5.防光：字迹长期照射会逐渐褪色、消失  6.防不适宜的温度和湿度  7.防有害微生物第四章  门（急）诊挂号与病案管理挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是门诊工作的一部分挂号人员应具备的条件：  1.文化知识  2.专业知识  3.计算机基础知识  4.医学基础知识挂号处的设置按空间位置设置：  1.集中设置挂号：集中设置在门诊大厅：    优点：符合传统习惯，为病人挂多科号提供方便，可以在一处完成    缺点：挂号集中在一处，人多时拥挤  2.分散设置挂号：在就诊科室直接挂号、每层楼都设置挂号处     优点：能够分流病人，减缓拥挤，分诊明确    缺点：不方便挂多科号出诊医师管理：指医疗机构根据门（急）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人， 并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理。

出诊医师分类：  1.普通门诊  2.专科门诊：大多数病人选择的主要就诊方式'  3.专家门诊：复杂的病  4.特需门诊：疑难杂症门（急）诊病案的收集、整理和保管（了解）：P77我国部分医疗机构的门（急）诊已不建立病案（特殊需要的病种除外），而是使用医疗手册门诊手术需要有记录第五章  住院病案管理住院病人信息采集工作常用表格：1.住院证（住院通知单）  2.住院病人登记表：它不是住院病案的组成部分，而是住院处向病房、病案统计科传递病人信息载体的工具    3.住院病案首页：位于一册病案之首，以确认本册记录的归属住院病人信息采集操作流程：  1.门、急诊病人初诊信息的采集阶段：采集执行者一般是门、急诊医师和挂号员在病人建立门、急诊病案时，挂号员要收集病人的身份证明资料门诊病案和住院证（或住院通知单），其中住院证上记载的信息即是住院病人信息采集的起点  2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段：执行者一般是住院处的登记人员  3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段：最重要的环节，是主体部分 主要包含所有医疗信息，如病程记录、护理记录、各种化验检查单  4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段填写要求：填适当数字  转科超过一次用箭头”à”连接表示 身份证号必填登记的形式：卡片式登记、书本式登记住院病案的形成过程：  1.建立住院病案并分派病案号  2.病房医师、护士的诊疗和护理记录   3.病人最后诊断  4.病人住院期间的所有资料返回病案科  5.病案的整理和装订病案的排列方式：  1.一体化病案（IMR）：指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。

  2.资料来源定向病案（SOMR）：是根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列临床基本采用这种  3.问题定向病案（POMR）：是根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式类似于健康病案问题定向病案的组成部分：  1.数据库  2.问题目录  3.最初的计划  4.病程记录  5.出院摘要病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分是按日期倒排的顺序编排出院病案分为5个部分：1.病案首页  2.医疗部分  3.检验记录  4.护理记录  5.各种证明文件出院病案的一般排列顺序：  1.住院病案首页  2.病历  3.病程记录  4.治疗图表  5.治疗计划  6.X线检查报告  7.各种特殊检查报告（心、脑、肾等）  8.血尿便痰常规检查登记单  9.各种化验报告  10.病理检查报告  11.特别护理记录  12.体温脉搏图表  13.医嘱单  14.新生儿病历  15.入院证、手术同意书、领尸单等病案的基本内容：  1.病人鉴别资料  2.病人的病史记录  3.有关的体格检查记录  4.病程记录  5.诊断及治疗医嘱  6.病人知情同意书  7.临床观察记录  8.操作及实验室检查报告  9.医疗结束时的讨论病案管理人员应在病人出院后24小时内将所有出院病案全部收回。

第八章  病案统计概述医院统计工作：指对反映医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集、整理、分析和反馈等一系列工作的全过程卫生部1999年发布的≪全国卫生统计工作管理办法≫第二章第12条规定：县及县以上医院设立统计机构，充实专职统计人员病床使用率：医院分级管理标准值：一级医院大于等于60%、二级医院85%-90%、三级医院85%-93%三级医院每张病床一年周转24次较为适宜三级医院的出院者平均住院日在10-12天为宜入院三日确诊率：该指标是反映住院病人诊断及时性和准确性的重要指标第十章  病案与医疗保险保险：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安。