三属抚恤补助对象信息采集表示范表一知识.doc

三属抚恤补助对象信息采集表示范(表一)三属所在地： 月湖区 县/市/区 江边 乡镇/街道 烈士信息烈士姓名于可军性 别√男 女牺牲日期1980-4-10烈士证编号赣烈字第415142号批烈日期1983-6-10批烈文号待查牺牲类型√烈士 因公牺牲病故属于时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 √建国后烈士属别√军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功持证人姓名于简红与烈士关系父母 配偶 √子女 兄弟姐妹一次性抚恤金 0 元特别抚恤金 0 元备注三属基本信息个人及家庭情况姓 名于简红身份证号360602790415202免冠照片户口类别城镇 √农村与烈士关系父母 配偶√子女 兄弟姐妹申请原因1.无生活费来源； 2.未满18周岁；3.收入水平低于当地居民平均生活水平；4.已满18周岁但因上学无生活费来源；√5.已满18周岁但因残疾无生活费来源；6.1985年实行定期抚恤制度时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子女出生日期1979-4-15性 别男 √女民 族汉人员类别孤老 孤儿 √其他婚姻状况未婚 √已婚 离异 丧偶政治面貌共产党员加入时间1995-1-1身体状况健康 √残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力√自理 护理劳动能力√具备 丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 √失业 其他工作单位无参加工作时间无离退休时间无个人年收入__0____元/年住房面积 80 平方米生活状况一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 78 98 联系方法0799-6663456转居住地址鹰潭市月湖区胜利路78号609房户口地址月湖区胜利路78号609房抚恤优待情况优抚证号赣抚鹰字010032号审 核 人王就审核日期1984-1-1审 批 人刘江审批日期1984-2-1享受起始日期1984-1-1抚 恤 金 6000 元/年护 理 费 0 元/年生活补助金 0 元/年医疗补助金 0 元/年其他增补总金额 240 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； 自然增长机制120元/年 .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 60 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助√城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式√分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称无医疗保障方式实报实销 医疗保险 √医疗补助 医疗减免其他开户银行农业信用社银行帐号128040121000144559备 注这是一个抚恤三属的填写范例残疾军人抚恤补助对象信息采集表示范(表二)对象所在地： 月湖区 县/市/区 江边 乡镇/街道 个人及家庭情况姓 名程东升身份证号360622660505151免冠照片户口类别√城镇 农村出生日期1966-5-5性 别√男 女民 族汉入伍日期退伍日期退伍证号无所在部队无人员类型孤老 孤儿 √其他婚姻状况未婚 √已婚 离异 丧偶政治面貌群众加入时间立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 √二等功 三等功 多次立功身体状况健康 √残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力自理 √护理劳动能力具备 √丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 √其他工作单位无参加工作时间离退休时间个人年收入___0___元/年住房面积__30__平方米生活状况一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 68 94 联系方法13870097708居住地址月湖区胜利路78号699房户口地址月湖区胜利路78号699房伤残情况评残日期1984-1-11残疾证号赣军005805号伤残等级__二_ 级伤残性质因战 √因公 因病伤残时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 √建国后伤残属别军人 国家机关工作人员 √人民警察 民兵民工 其他残情种类1．头部外伤 2．眼伤 √3．耳伤 4．颈椎伤 5．胸椎伤6．腰骶椎伤 7．上肢截肢 8．上肢伤 √9．下肢截肢 10．下肢伤11．脊髓损伤 12．肋骨伤 13．精神残疾 14．癫痫 15．神经系统16、呼吸系统 17．消化系统 18．心血管系统 19．泌尿系统 20．生殖系统21．血液系统 22．内分泌系统 23．尘肺 24．军队有关特殊病 25．其他残情描述1983年12月2日交通路与扒窃犯搏斗头部受撞击致耳伤、左脚被多刀伤被截肢，评伤残二级。

抚恤优待情况优抚证号赣荣字第90016号审 核 人王就审核日期1984-2-1审 批 人刘江审批日期1984-2-10享受起始日期1984-1-1抚 恤 金 1620 元/年护 理 费 650 元/年生活补助金 0 元/年医疗补助金 0 元/年其他增补总金额 180 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 120 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 60 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 120 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助√城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 √福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称江边福利院医疗保障方式√实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免其他开户银行农村信用社银行帐号128040121000144579备 注这是一个伤残人民警察的填写范例定期定量补助对象信息采集表示范(表三)对象所在地： 月湖区 县/市/区 江边 乡镇/街道个人及家庭情况姓 名左利权身份证号360622301208171免冠照片户口类别城镇 √农村出生日期1930-12-8性 别√男 女民 族汉入伍日期1950-10-1退伍日期1953-11-1退伍证号（73）赣换复字02765号所在部队347部队人员类型√孤老 孤儿 其他婚姻状况未婚 已婚 离异 √丧偶政治面貌共产党员加入时间1969-5-1对象类别两红：在乡退伍红军老战士两红：红军失散人员在乡复员：抗日战争时期入伍在乡复员：解放战争时期入伍和参加了抗美援朝战争√在乡复员：建国后入伍未参加抗美援朝战争带病回乡退伍军人立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况健康 残疾 精神病 √患病 重病 其他生活能力√自理 护理劳动能力具备 √丧失就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位无参加工作时间离退休时间个人年收入___0___元/年住房面积____60_平方米生活状况一般 富裕 较好 √困难 特困家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法0701-6654667转居住地址月湖区胜利路78号79房户口地址月湖区胜利路78号79房抚恤优待情况优抚证号赣补鹰字1527号审 核 人王就审核日期1989-1-1审 批 人刘江审批日期1989-1-1享受起始日期1989-1-1定 补 金 2760 元/年护 理 费 0 元/年生活补助金 0 元/年医疗补助金 0 元/年其他增补总金额 120 元/年其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年；二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年；五年以上 元/年；孤老 120 元/年； .参加社会保障基本医疗保险 60 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 √福利院 敬老院 老年性收养机构 其他供养机构名称江边福利院医疗保障方式实报实销 医疗保险 √医疗补助 医疗减免其他开户银行农业信用社银行帐号128040121000144589备 注这是一个在乡复员军人的填写范例部分军队退役人员补助对象信息采集表示范(表四)对象所在地： 月湖区 县/市/区 江边 乡镇/街道个人及家庭情况姓 名洪湖山身份证号。