医学课件鼓胀 .ppt

第三节 鼓胀,张掖医专中医教研室,一、概述,概念 鼓：善其外形如鼓，指腹部膨大，腹皮绷急，是他人可见的外在表 胀：是病人自觉腹部胀满是症状 鼓胀是因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病症，四大难症之一一、概述,病象 三大主症：腹部胀大，皮色苍黄，脉络暴露 初期：腹大如鼓，甚则青筋暴露，叩之，腹满，转侧时有水声 晚期：腹大如瓮，脐心突出，四肢消瘦，肌肤甲错 危候：腹大坚硬，面色黎黑，便秘，便结或溏泄，小便短少而赤或无尿，或吐血，便血，甚则昏迷 兼证：黄疸，或面、颈胸臂皮肤出现血痣或血缕，乏力，纳呆二、病因病机,肝硬化多发于20-50岁，男性居多 病机关键：肝脾肾功能失调，气、血、水互结于腹中 ㈠情志所伤 ㈡ 酒食不节 ㈢ 劳欲过度 ㈣ 脾虚食积 ㈤ 黄疸、积聚变迁 ㈥ 血吸虫感染,二、病因病机,病位 在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标 本病是由于肝脾受伤，疏泄运化失常所致，故本病主要与肝脾有关，又由于肝脾肾生理上密切相关（肝肾同源，肝郁化热伤阴，日久致肾阳不足，脾虚不适肾失后天滋助致肾阳不足）二、病因病机,病性 本虚标实，虚实夹杂为本病特征，是难医之疾（本：脾胃阴虚，肝肾阴虚。

标：气滞血瘀水结于腹） 实胀：气滞湿阻，寒湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀虚胀：肝肾阴虚，脾肾阳虚危候：鼓胀出血，鼓胀神昏 起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因为肝脏有巨大的代偿能力三、诊断与鉴别诊断,诊断要点 1.病史：询问患者询问患者有无情志损伤,酒食不节,劳欲过度史有无黄疸,积聚及血吸虫感染史 2.临床表现: 3.临床检查:肝掌,肝功,三对,血浆白蛋白,球蛋白,白球比降低或倒置,白细胞及血小板降低,凝血酶原时间延长,肝、脾及腹部B超，CT.,三、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1.与水肿鉴别（见水肿） 2.与积证鉴别 积证是腹内结块，或胀或痛，后期可出现鼓胀，为鼓胀之因 鼓胀以腹胀大为主症，可无节块1.辨新久缓急：大多缓慢发病，但缓中又有缓急之分，半月至一个月之间不断进展—缓中之急—属阳证、实证 迁延极月—缓中之缓—属阴证、湿证 2.辨虚实：本证属中夹实，但在不同阶段，虚实各有侧重 初期：受损，正虚邪实 中期：肝郁脾虚 晚期：肝脾肾俱损 实证：年轻，病初，体质较好伴便秘，尿赤者 虚证：年老，久病，体弱，伴小便清白，大便溏薄者四、辩证论治 ㈠ 辨证要点,四、辩证论治 ㈠ 辨证要点,3.辨气滞、血瘀、水结 气滞：腹部膨隆，随按随起，叩之如鼓—气鼓 水饮：腹大状如蛙腹，按之如囊裹水—水鼓 血瘀：腹胀大，内有症积疼痛，脉络暴露，而颈、胸部可见血缕，赤痕—血鼓,一般发病初期，病人以邪实为主—祛邪为主，根据气滞、血瘀、水结的偏重给予理气祛湿，行气活血，健脾利水。

后期以正虚为主—补虚，分别以健脾益肾，滋养脾胃 本病多为虚实错杂，故应功补兼施，先攻后补，先补后攻四、辩证论治 ㈡治疗原则,四、辩证论治 ㈢分证论治,1. 气滞施阻： 主症:腹部胀大，按之不坚，肋下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿舌苔白腻 治法：疏肝理气，除湿散满 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤,四、辩证论治 ㈢分证论治,2. 寒湿困脾： 主症:腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，祛寒肢肿，小便短少，大便溏薄，苔白腻水滑，脉弦迟 治法： 方药：实脾饮,四、辩证论治 ㈢分证论治,3. 湿热蕴结： 主症:腹大坚满，腕腹绷紧，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数， 治法：清热利湿 攻下逐水 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤,四、辩证论治 ㈢分证论治,4. 肝脾血瘀： 主症:腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张胁腹刺痛拒按面色晦暗，头颈胸臂处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便黑，肌肤甲错，口干欲水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩 治法：活血化瘀 行气利水 方药：调营饮,四、辩证论治 ㈢分证论治,5. 脾肾阳虚： 主症:腹大胀满，形如蛙腹，面色苍黄，，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弦。

治法：温补脾胃，行气利水， 方药：附子理中丸合五苓散；济生肾气丸,四、辩证论治 ㈢分证论治,6. 肝肾阴虚证 主症: 腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，消瘦：面色晦滞，小便短少，口干咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数 治法：滋养肝肾，凉血化瘀 方剂：六味地黄丸合膈下逐瘀汤一贯煎合膈下逐瘀汤四、辩证论治 ㈢分证论治,7. 鼓胀出血 主症:轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数 治法：清胃泻火，化瘀止血 方剂：泻心汤合十灰散四、辩证论治 ㈢分证论治,8. 鼓胀神昏 主症:鼓胀晚期，突然神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数 治法：清心开窍 方药：温病三宝 神昏谵语——安宫牛黄丸 热陷心包 热闭昏厥——至宝丹热陷神昏而痉蕨——紫血丹,,四、转归及预后,虚实之间可以互相转化 早期：正气未衰，及时治疗，预后尚好； 虚胀久病邪盛正衰，较为难治，预后多不良 若见出血、神昏、痉厥——危候者，预后极差五、预防与调护,1. 预防:(1).避免精神刺激和劳欲过度;(2).避免饮酒过度;(3).注意对病毒性肝炎的早期防治，长期使用伤肝的药物;(4).积极治疗黄疸 、积聚. 护理 2.低盐饮食 在尿量特别少时，应给予无盐饮食，忌食辛辣、油腻、油炸、坚硬之品，尤其有出血倾向的病人。

少食，多吃蔬菜、豆制品、瘦肉及动物内脏等 3.卧床休息（腹水量重）注意尿量 4.注意生命指征,1.为什么说鼓胀的病机特征是本虚标实、虚实错杂？ 2.肝、脾、肾受损，与气滞、血瘀、水停的内在联系是什么？ 3.临床上治疗鼓胀，在什么样的情况下适用攻法，什么样的情况下不适用？ 4.哪些临床指征提示鼓胀预后不良？为什么？ 5.肝脾血瘀与肝肾阴虚型鼓胀如何治疗？ 6.应用逐水法需要注意哪些方面？,思考题,病例分析,患者, 男, 50岁, 农民 病史：患肝硬化腹水已一年余初由愤怒饮酒诱发，在当地治疗未愈而来诊刻下腹大坚满，腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，小便短少，午后潮热， 口燥咽干， 心烦少寐，鼻时衄血，舌红绛少津，脉弦细数 要求：写出疾病诊断、证候诊断与分析、治法、代表方名、药物与用量、煎服法。